Psicofàrmacs en les dinàmiques individuals, familiars i socials
Jornada sobre ÚS RACIONAL DEL MEDICAMENT
Autora: Eulàlia Torras de Beà
Les consultes que rebem en psiquiatria i psicologia de nens i adolescents tracten sempre de problemes d'evolució: nens i adolescents que no es desenvolupen bé, sigui des de l'angle emocional, intel·lectual o social. Sabem que l'evolució del nen en totes les seves àrees depèn en bona part del seu entorn, de les relacions interpersonals amb aquest, de les interaccions que es teixeixen i de les dinàmiques que es generen en aquesta xarxa de relacions. Sabem que hi ha dinàmiques positives que estimulen l'evolució i condueixen a un bon equilibri personal i altres negatives, generalment en cercle viciós, que perjudiquen l'evolució o directament la bloquegen.
La nostra tasca consisteix en modificar les interaccions, les dinàmiques negatives, per a procurar convertir-les en vàlides i evolutives. Això és el que tractem d'aconseguir amb les nostres intervencions terapèutiques, que poden ser psicoterapèutiques o farmacoterapèutiques.
El tipus d'ansietat i especialment la classe de defenses que s'utilitza front a ella intervenen sempre en determinar les característiques de la dinàmica que es va conformant en les relacions interpersonals. La combinació d'ansietat i defenses sovint es manifesten en forma de símptomes i aquests a la vegada poden estimular major ansietat en el nen amb la qual cosa es crea un cercle viciós, i a més, poden influir l'entorn --pares, escola, etc.-- produint preocupació, irritació i tensió de tota mena que pot crear també una situació circular negativa amb l'entorn.
Sabem que per realitzar la nostra tasca, quan es tracta de nens i adolescents, hem d'atendre sempre l'entorn a través d'un treball psicoterapèutic amb els pares, l'escola i l'ajuda psicològica que necessiti el nen o l'adolescent. De vegades cal també un psicofàrmac.
A l'hora de prescriure el fàrmac podem prestar atenció a la fenomenologia, als símptomes, per tractar de suprimir-los o, amb una visió més ampla, podem estar atents a les dinàmiques relacionals i als cercles viciosos individuals, familiars i socials que s'han creat entorn del problema.
La nostra intenció és que el fàrmac contribueixi a atenuar o modificar aquestes dinàmiques negatives, per donar lloc a dinàmiques relacionals positives que impulsin novament l'evolució del nen.
Atendre tot això significa també, com a cosa molt important, estar atents al mon intern del nen. Quan les interaccions entre el nen i l'entorn són negatives, o sigui, quan les imatges que se li projecten són negatives, el seu mon intern es va deteriorant i les imatges que el nen té de sí mateix, aquelles amb les que s'identifica, es van fent més negatives també.
Un nen que fracassa, que crea preocupació i irritació al seu entorn --pares i altres familiars, mestres...-- que se sent insatisfactori, acaba sentint-se dolent, s'omple de culpes i acaba atrapat en una situació de la que no pot sortir per sí mateix, cada vegada més negativa per el seu futur. Estar atents a aquestes dinàmiques que descric permet aproximar-nos molt més a la medicació útil i necessària.
Per descomptat hi ha moltes situacions clíniques que corresponen a tot això. Serviria d'exemple el nen ansiós, tens, fòbic, que fracassa a l'escola, que omple de frustració i descontent les persones del seu entorn --pares i mestres-- que de rebot el fan sentir incapaç, insatisfactori, li projecten imatges negatives i li estimulen més ansietat i fracàs. Tot això deteriora la seva autoestima creant el risc de la cronificació sovint tan difícil de modificar. La medicació podria ajudar a atenuar la inquietud, facilitar una millor manera d'estar a l'escola, millorar les interaccions, modificar el cercle viciós, i amb això facilitar experiències més positives que són les terapèutiques. Perquè en realitat, no és la medicació la que cura, sinó que ella facilita crear experiències positives, que són "curatives" en el sentit de que permeten un camí cap a millor salut mental.
Posaré un exemple que en cert sentit il·lustra el que seria medicar amb visió fenomenològica, en el sentit de tenir en compte només els símptomes, o amb visió psicodinàmica, tenint en compte la dinàmica individual i familiar subjacent al problema.
És un nen al que direm Nil. Té 12 anys.
Em sembla el típic cas de medicació del símptomes, en aquest cas inclús d'una manera força dissociativa en el sentit de que es mediquen, gairebé per separat, els diferents conjunts de símptomes que presenta el noi. Sembla caricaturesc, però en realitat gens excepcionalment ens trobem amb aquesta forma de prescriure.
La consulta és en el mes de març.
Venen els dos pares amb el fill.
Consulten perquè el noi, que mai ha anat gaire content a escola, fa 5 mesos que no hi va.
Va estar malalt més d'una setmana en el mes d'octubre, un mes després de començar el curs. Tenia mal de cap, febrícula, mareig. Li van receptar antibiòtics. Un cop va estar bé no van aconseguir que tornés a anar a escola.
En els antecedents consta que mai havia acceptat anar a colònies, però fa dos anys va anar-hi perquè el seu mestre el va animar molt, el va pressionar. Va coincidir que aquell vespre van tenir una tempestat i els pares el van haver d'anar a buscar el segon dia. No li ha agradat mai passar la nit fora de casa ni que sigui amb els seus pares. Ha estat sempre molt de casa, d'entretenir-se fent coses, llegint. Però té alguns amics a escola i també pel veïnat, tot i que de vegades s'han ficat amb ell.
Sempre ha estat neguitós. De petit es despertava sovint i plorava bastant. Era de poc menjar. Por a les fosques, somnambulisme. "S'havia d'estar molt amb ell". Dues vegades en els primers anys el van haver de portar a urgències per problemes respiratoris. Va fer una crisis convulsiva abans de dos anys. Després els EEG has sortit sempre bé (em porten informe).
Caminar, parlar, esfínters sense res a destacar.
En Nil se'ns presenta molt enganxat a casa, solament allà se sent protegit, a tal punt que ni amb els pares accepta passar una nit fora de casa. Pel que es veu, fora de casa estan els perills, els objectes dolents. La nostra intervenció buscarà que pugui atrevir-se a sortir, comprovar que quan surt de casa no li passa res dolent, que fora hi ha també objectes bons i experiències satisfactòries. O sigui, buscarà de canviar la dinàmica.
Tornant als antecedents, recentment un cap de setmana llarg van anar a visitar els avis que viuen a 600 km de Barcelona i aquests, com que els pares estaven molt preocupats, els van proposar fer una consulta a un professional de la confiança dels avis.
El trobaven molt neguitós, especialment quan se li parlava d'anar a escola i quan li insistien es posava molt agressiu, excitat, repetitiu, "maniàtic" diuen els pares. En aquesta consulta li recepten un ansiolític, un neurolèptic i un antidepressiu. De tota manera, el problema de no anar a escola ha continuat fins ara. Ara el veuen abatut, decaigut. Li fa vergonya trobar companys d'escola pel carrer.
Proposo als pares de moment no tocar la medicació, ja que no conec encara prou al noi i prefereixo no fer canvis mentre el cito un parell de vegades més.
A la següent entrevista, quan vaig a buscar en Nil a la sala d'espera, es gira cap els pares fent senyal de "eh! però què us penseu!", indicant què no vol entrar sol. Es nota clarament que no pot. Entren tots tres. El seu aspecte és desmillorat, pàl·lid, apagat, com ausent. És difícil fer-lo participar a la conversa, contestar preguntes, explicar alguna cosa. El mateix passa a l'entrevista següent. Tampoc accepta esperar a la sala d'espera mentre els pares tenen entrevista amb mi. Tampoc han pogut, diuen, deixar-lo amb algun familiar per poder venir ells sols, com havíem quedat que faríem a alguna entrevista.
Explico als pares i al noi, ja que entren tots tres sempre, la situació circular que observo: per una banda la sola idea d'anar a escola l'omple de temor i ansietat, i quan més temps passa més difícil se li fa. Li costa inclús sortir de casa. Per altra banda forçar-lo porta el risc de que se senti més espantat i incapaç.
L'escola, quan es van plantejar la forma de que podés anar-se reintegrant, havia posat una situació tancada: o tot o res, o ve totes les hores o no ha de venir. No havien acceptat, en aquell moment, una reintegració progressiva començant pels espais que podessin costar-li menys o el motivessin més.
En una entrevista, la mare em diu que per iniciativa pròpia aquests dies passats ha anat baixant la medicació. Diu que, com que jo li havia parlat de continuar la medicació per ara, però que més endavant ho revisaríem, ha començat a disminuir la dosis perquè no veu que el noi vagi millor i per altra banda, si ja no pren res podrà començar l'altra medicació abans. Diu que des que en pren menys veu al noi millor, menys decaigut, més animat. Amb això, indico de continuar baixant la dosis fins a suprimir la medicació del tot. Explico que la meva intenció és passar a un altre producte que pot ajudar animant al noi i facilitant que pugui fer coses que ara no gosa. De fet, proposo una intervenció combinada psicoterapèutica i farmacològica, ja que els parlo també de tractament psicoteràpic pel noi, i de la necessitat de treballar conjuntament amb l'escola i amb ells. Proposo la intervenció d'una psicòloga que atendria setmanalment a en Nil, i es posaria en contacte amb l'escola per anar trobant, amb aquesta, la forma d'ajudar-lo a reintegrar-se. Ho accepten.
Proposo que prengui un antidepressiu tricíclic, la Clomipramina (Anafranil), a raó de 25 mg la primera setmana, augmentant progressivament fins a la dosi corresponent a aquest noi per edat i pes, que seria entre 100 i 150 mg. En parlaríem setmanalment en entrevista o per telèfon per decidir el ritme de l'augment de la dosis.
Els poso en contacte amb la psicòloga, que coneix bé l'escola perquè ha treballat altres situacions semblants amb ella, i que pot encarregar-se del treball psicoteràpic amb el noi.
En Nil no pot entrar sol a les primeres sessions amb la psicòloga, per la qual cosa de moment entren també els pares. La psicòloga estudia amb l'escola un plà per a la reintegració progressiva del noi. En aquest moment estem en aquest treball de reinserció escolar que, amb moments millors i moments més difícils va progressant.
Els pares i la psicòloga veuen millor al noi. Aquest va acceptant assistir a determinades activitats de l'escola que li costen menys o el motiven més. Ha tornat a sortir a passejar el gos, cosa que ja no feia, i ha trobat companys d'escola pel carrer amb els que ha pogut parlar. Ha tingut moments de retrocés, però en conjunt ha fet bastants progressos.
Tornant a la qüestió de la visió amb la que decidim la medicació, fenomenològica o dinàmica, penso que en un principi a en Nil se li recepten tres productes, dos seguint els símptomes actuals que la família explica i el tercer per l'antecedent de la crisis epilèptica quan era petit. A més, en aquell moment, segurament degut a que la consulta es fa lluny del domicili, no es parla del treball psicològic a fer amb el noi, els pares i l'escola.
Per la meva banda, utilitzo un antidepressiu perquè crec que aquest incideix en el fons depressiu-regressiu d'aquest noi. Descarto el neurolèptic perquè l'agressivitat que segurament va motivar-lo no em sembla producte d'un fons de poca contenció, impulsivitat i agressivitat primària, sinó que la crec reactiva front a la insistència en que vagi a escola, cosa que augmenta l'ansietat i tensió del noi. Crec que enfocant-ho d'una altra manera la agressivitat desapareixerà. Per altra banda no penso que s'hagi de medicar aquella crisis convulsiva de la que l'EEG no ha donat més compte.
En donar Clomipramina em plantejo les coses de la següent manera: interessa modificar la dinàmica de temor, enganxament a casa, abandó de l'escola, augment progressiu de les imatges negatives de l'escola i de tot el que sigui fora de casa i per tant de la por de sortir. Aquestes imatges tenen un transfons regressiu-depressiu. Amb la medicació busco remuntar-lo una mica, millorar l'ànim del noi, fer-lo més capaç de decidir-se a sortir i, recolzat per pares i psicòloga, ajudar-lo a comprovar que pot fer-ho, que pot no solament anar a escola, sinó també tenir allí experiències positives i ser capaç de realitzacions satisfactòries. Estem en aquest camí.
Dintre de l'ús de la medicació amb visió psicodinàmica hi entra tenir en compte tots els factors psicològics que participen en relació a la medicació facilitant o entorpint la possibilitat d'usar-la. Aquests factors poden intervenir en el procés anterior a medicar, durant el període de medicació o després d'ell.
Abans de medicar en trobem sovint amb què:
- L'escola envia la família dient que al fill li cal medicació, fins i tot dient quin és el producte que hem de prescriure. Això passa sobre tot quan el nen a l'escola és difícil, molesta, és inquiet, etc., i sovint s'ha arribat al diagnòstic caixó de sastre de la hiperactivitat o TDAH. Ens podem trobar amb que els pares venen també a buscar aquesta medicació i de vegades no els interessa cap altra cosa. Altres vegades els pares no ho veuen gens clar i estan disposats a que es faci l'estudi necessari per saber què tenim entre mans. O sigui, ens trobem l'escola, els pares i nosaltres que hem de parlar-nos les coses i de vegades no és fàcil quan les posicions estan molt establertes.
- Una altra possibilitat, quan proposem medicació, és que els pares es neguin a que es mediqui el seu fill. O la mare ho accepta però el pare es nega o viceversa. Novament ens trobem que hem de conversar sobre tot això, ja que donar medicació amb els pares en contra és tot un risc. Els factors psicològics sabem que influeixen els resultats, i per descomptat influeixen la lectura que pares i fill faran dels resultats d'administrar el producte.
- Un tercer cas és quan l''adolescent no vol medicació quan nosaltres en canvi la prescribim. Pot passar que els pares ho vegin com ell o que estiguin a favor de que la prengui. Novament hem d'anar amb compte amb el que fem, ja que els factors psicològics poden fer fracassar, al menys aparentment la medicació. Totes aquests són dinàmiques en les que algú --els pares, el nen, nosaltres-- posa l'objecte dolent en la medicació, i si ens entestem en donar-la quan ells no l'accepten, nosaltres poden quedar arrenglerats també amb l'objecte dolent i els resultats poden ser negatius en molts sentits, no solament, al menys en apariència, farmacològicament, sinó també relacionalment, o sigui en les relacions entre nosaltres i la família o l'adolescent.
- Altres vegades es tracta de pares amb una vida desorganitzada, que creen dubtes al professional a la hora de receptar un fàrmac que considera necessari, ja que no li queda clar com l'administraran i si ho faran amb el mateix desordre amb què fan les altres coses. En aquests casos temem una administració irregular, dosis massa baixes o massa altres, o que mai poguem saber quines dosis s'estan donant i per tant no poguem avaluar l'eficàcia del tractament, etc. etc.. En aquest cas es tracta del predomini de la confusió, d'una organització confusa que ho atrapa tot, també la medicació i a nosaltres mateixos.
- En algunes situacions, ens trobem que hi ha metges al voltant de la família que intervenen volent medicar quan nosaltres encara no ho faríem o que desaconsellen la medicació quan nosaltres l'hem indicada. De vegades aconsellen un altre producte que el que hem prescrit nosaltres; o prescriurien més dosis o menys dosis; o poden interferir amb les seves opinions que poden crear desconfiança, projeccions negatives en el producte que hem aconsellat o en nosaltres mateixos. Sovint no ens queda clar si és cosa d'aquell metge o si és la família qui ho diu, evidentment com expressió de desconfiances o desacords propis, posant-ho en boca del metge i usant el seu nom per a fer pressió. De qualsevol manera es tracta d'una interferència de vegades difícil de manejar, ja que novament correm el risc de rebre les projeccions negatives dels pares o del metge que dificulten la nostra intervenció..
Una altre situació és quan el nen ja s'està medicant.
- Els pares poden atribuir a la medicació --o sospitar de la medicació-- totes les coses negatives que ells creuen detectar: fa somnolència, li costa atendre a classe, es troba cansat, té menys gana, li han sortit granets, serà el mal de panxa per la medicació? serà per la medicació que passa això i allò?.... Serà la dosis excessiva?... Tot això expressa sobre tot desconfiances i novament projeccions negatives sobre la medicació que poden ampliar-se fàcilment fins a nosaltres.
Nosaltres, sabent bé la importància dels factors psicològics, hem d'escoltar bé la impressió dels pares. Tot i això, de vegades ens quedem amb dubtes, que algunes vegades acabem esclarint, però de vegades no, ja que hi entren tants factors que de vegades és difícil arribar a saber amb quins efectes farmacològics i quins efectes psicològics ens estem trobant.
A vegades decidim mantenir-nos ferms en la necessitar de la medicació, però altres vegades optem per renunciar o intentar un altre fàrmac. Crec que fem una cosa o altra segons ens dicta la nostra pròpia captació i intuïció en relació a la família. Més fàcilment renunciem quan més suggestionables o borderlines, quan menys realistes i coherents els veiem.
Tots aquests factors fan que l'ús de la medicació no sigui una cosa establerta, estable, que pugui consignar-se en un protocol. Al contrari, la medicació depèn molt de l'entorn del nen i de les dinàmiques relacionals en aquest entorn. Així, per exemple, serà molt diferent la situació d'un nen impulsiu, tens, actuador, que té uns pares continents, recolzadors i organitzats, de la situació del mateix nen si els pares són angoixats, depressius, que s'ensorren, ells mateixos fòbics o, pitjor encara, derrotistes, de fons melancònic. En el primer cas potser en un primer moment no medicarem esperant les modificacions que es puguin aconseguir a través del treball psicoterapèutic. En el segon cas, en canvi, és possible que decidim utilitzar la medicació des de l'inici per tal que els pares no hagin d'aguantar més del que poden, amb el risc de que s'estableixin cercles viciosos que empitjorin tan l'ambient com el mateix nen. En aquest sentit algunes vegades hauríem de parlar de "medicació de la família", ja que el fàrmac va dirigit a que millori tot el grup familiar.
En un tercer cas, com deia abans, potser no podrem medicar, però no perquè no calgui, sinó perquè ens trobem amb pares desorganitzats, desestructurats, potser borderline i, com deia abans, no podrem confiar en com serà administrada la medicació.
El paper de l'escola en tot això també és important. Hi ha escoles que es fan càrrec de la medicació, especialment quan els pares no són capaços de fer-ho. A més, hi ha escoles que entenen molt bé la situació, la nostra manera d'entendre el problema i la nostra intervenció. Aquestes escoles solen donar temps, dialogar amb el nen i els pares i permetre'ns organitzar les intervencions terapèutiques com creiem que ho hem de fer. Hi ha, en canvi, escoles més desbordades, amb més problemes a les aules, o bé amb poca comprensió del que proposem, amb les que haurem de treballar d'una manera diferent i també usarem la medicació de forma diferent, com deia abans parlant de diferents tipus de famílies. També aquí tractarem, medicant si cal, de prevenir la formació de cercles viciosos o de modificant-los si ja s'han establert, per tal de facilitar que puguin aguantar el nen a l'escola i mantenir-lo integrat.
Tornant a la idea de "medicació de la família", en ocasions mediquem per atenuar tensions familiars, de manera que la dinàmica circular de tensió, irritació, agressivitat, s'atenuï o es trenqui i permeti l'establiment de dinàmiques més positives en què es projectin imatges més positives tant cap el noi com cap a l'entorn. A continuació presento una situació clínica d'aquest tipus, a través d'una nena de cinc mesos.
Carla, 5 mesos
Aquí la medicació, si tenim en compte la dinàmica individual i familiar, coincideix molt amb la medicació que prescriuríem amb una visió fenomenològica.
Venen al CDIAP (Centre d'atenció precoç de la Fundació) els dos pares amb la filla. Els atén una psicòloga d'atenció precoç.
Consulten perquè és molt nerviosa, "des que va néixer no hem aconseguit que mengi ni que dormi acceptablement". En canvi és molt espavilada i aprèn molt. La alimentaven dormida, donant-li un biberó. Quan veu la cullera o el biberó ja es neguiteja, no pot ni veure'ls. "És horrorós", diuen. Sempre neguitosa, sempre movent-se amb un to muscular rígid. La mare desitja deixar d'alimentar-la dormida però no sap com fer-s'ho. Va demanar medicació a la pediatra per calmar-la, però aquesta va preferir fer primer aquesta consulta al CDIAP. Diu que amb el seu neguit la nena posa neguitós a tothom al seu entorn.
Es tracta d'una nena tensa, quan està en braços té tendència a tirar-se endarrere com per sortir dels braços, amb mirada fixa, dura; es fica tot a la boca i ho xuma àvidament.
Quan la psicòloga agafa la nena en braços, li parla, la col·loca en posició més recollida, i tracta de relaxar-la, la nena es tranquil·litza. De moment fa força per tirar-se endarrere, però mica a mica es relaxa i acaba adormint-se en els braços.
La psicòloga conversa amb la mare sobre la manera de tranquil·litzar la nena, relaxar-la, i també sobre la conveniència de deixar-la tastar diferents sabors per a conèixer què li agrada. Li suggereix que li deixi provar algunes coses del que ells mengen. Parla d'interessar la nena en el menjar, en cert sentit per sobre de fer la dieta corresponent a l'edat. Parla també de què parlarà amb la pediatra per la qüestió medicació. Diu que creu que caldrà medicar durant un temps llarg per a trencar el cercle viciós i que ho aniran revisant.
En l'exploració, la psicòloga observa que la nena s'agafa molt a les joguines que li ofereixen, les xuma amb avidesa, però en canvi s'interessa poc en ella mateixa, la psicòloga, la mira poc, mira poc a la mare, respon molt breument quan aquesta la crida. Aquesta observació es repeteix en diferents moments de contacte amb la nena, a tal punt que considera que hi ha el risc d'evolució cap un trastorn greu.
En la conversa amb la pediatra es posen d'acord per a què aquesta prescrigui Hidroxicina (Atarax) a raó d'un mg / kilo / dia.
A la següent entrevista, els pares diuen que aquesta medicació posa més neguitosa a la nena que ara dorm encara menys, però en canvi menja millor. Se'ls aconsella tornar a la pediatra amb la que la psicòloga parlarà.
La pediatra canvia la medicació i dóna Almenazina (Variargil) a raó de tres gotes diàries. Aquesta medicació ajuda a la nena a tranquil·litzar-se, dormir diverses hores seguides i a més dormir dos estonetes durant el dia, la família es tranquil·litza, la nena segueix menjant millor.
Ara, amb la nena més tranquil·la, la psicòloga procedeix a explorar més detingudament. Observa, com ha vist ja abans, que la nena mira poc als ulls, s'interessa poc per la cara, mirada fugissera, evitativa. Per altra banda la veu espavilada, que aprèn, i que el seu nivell evolutiu correspon a l'edat. Proposa tractament continuat per treballar la connexió amb l'entorn, la relació.
Al llarg d'aquest temps hi ha dos moments en que la nena es torna a neguitejar i sembla retrocedir. Torna a no dormir, a estar tensa, augmenta la tendència a ser esquiva. La pediatra aconsella una gota més de Almenazina i la nena torna a tranquil·litzar-se. Arriben a la dosis de 5 gotes diàries.
Amb aquesta intervenció medicamentosa i psicològica complementant-se, la nena fa un progrés cap a una millor relació amb l'entorn, es va normalitzant l'alimentació i l'interés en la relació amb els altres. La nena mira a la cara, somriu, interacciona normalment segons l'edat, progressa bé des de l'angle motriu i també en comprensió de la parla e inicis d'aquesta. Tota aquesta evolució es veia en perill si la nena hagués continuat amb el seu neguit i la seva vinculació més aviat pertorbada amb l'entorn.
Cap els 10 mesos d'haver començat tota la intervenció terapèutica la pediatra, d'acord amb la psicòloga, decideix proposar una baixada lenta i progressiva de la medicació, que en aquest moment està en curs.
Per acabar, en síntesi, m'he referit a la importància d'utilitzar la psicofarmacologia amb una visió dinàmica del problema pel que ens consulten, o sigui tenint present la dinàmica individual, la del funcionament familiar i les dinàmiques en relació a l'entorn, com per exemple l'escola, si cal la família extensa i altres espais on es mouen el nen i els seus pares.