La reeducación
Rosa Agulló, Alba Badías, Victòria Cantavella i Adrià López
Recensió: Maria Teresa Taxonera, Xavier Vall i Vallés i Llúcia Viloca i Novellas
Tres recensions del llibre:
LA REEDUCACIÓN, un tratamiento psicodinámico de los trastornos de aprendizaje
Autores, Rosa Agulló, Alba Badías, Victòria Cantavella i Adrià López.
Recensió per:
Maria Teresa Taxonera, psicòloga, EAP Sarrià-Sant Gervasi de Barcelona.
El primer que vull manifestar és el meu agraïment per haver-me convidat a fer la presentació del llibre sobre la reeducació. Quan l’Adrià va venir a casa a demanar-m’ho em va fer molta il·lusió, em va fer recordar els meus primers temps professionals i l’experiència compartida amb el servei durant prop de 14 anys i més intensament amb l’equip de reeducació fins a l’any 1993, on trobo bona part de les meves arrels professionals.
Poc temps després em va venir la por escènica: “Això de presentar un llibre
jo no ho he fet mai!, A més, hi haurà el Xavier Valls i la Llúcia Viloca, ells en saben molt més que jo i ja ho farien prou bé sense mi”.
Després em vaig preguntar:
Quina finalitat té la presentació d’un llibre?
Què els puc aportar? Per què m’ho han demanat a mi?
La primera resposta és òbvia: convidar a llegir-lo; com diuen els constructivistes, un element motivador per a l’aprenentatge és saber que aprendràs alguna cosa, quin és el contingut i, per tant, què ofereix el llibre.
La segona em fa remuntar a l’experiència personal i professional en el servei, com ja he dit abans, i en concret amb l’equip de reeducació al qual vaig estar vinculada força temps, tant fent de reeducadora com compartint alguns dels cursos adreçats a nous professionals com a docent amb els autors del llibre i la Maria Ignacio, quasi sempre presentant la relació entre el tractament reeducatiu i l’escola. Tanmateix, el treball que desenvolupo des de l’EAP lligat a les dificultats del infants i adolescents en l’àmbit escolar i en concret a les dificultats per a l’aprenentatge em donen una altra perspectiva sobre el tema que s’aborda en el llibre.
El llibre es el resultat d’una reflexió iniciada ja abans que m’incorporés al servei l’any 1979.
Recordo, acabada d’arribar, les presentacions en sessió clínica de la Maria Martínez, l’Adrià, el Xavier i el Quico Torrens. Eren els inicis de la formulació de bona part del cos teòric que es planteja en el llibre; en aquell moment, alguns elements metodològics plenament reconeguts en l’actualitat eren objecte de crítiques i reflexions compartides en sessió clínica.
En concret, recordo un element metodològic clau i diferenciador d’altres enfocaments en el tractament dels problemes d’aprenentatge com és la verbalització, descrita en el llibre amb aquestes paraules: “Consisteix a posar en paraules aquelles actituds i sentiments que són presents i no suficientment percebuts pel nen”. I més endavant: “Partim de l’existència d’una realitat interna”, i continua (però l’haureu de llegir).
En aquell moment va ser objecte de controvèrsia: quins són els límits entre verbalitzar i interpretar? La verbalització pertany a la psicoteràpia i potser no s’utilitzarà en el marc adequat?... Les aportacions dels membres de tot l’equip, quasi tots presents encara a la Fundació però sense que pugui deixar d’anomenar l’Eulàlia Torras, la Mercè Mitjavila per les seves contribucions qüestionadores i enriquidores; vull recordar-la a ella i al José Manuel, que em van obrir les portes inicialment per formar part del servei, i també al Francesc Cantavella, de qui tantes vegades he recordat els seus consells.
Altres espais de treball dins el mateix equip de reeducació preparant els cursos, en supervisions nostres o conjuntament amb els professionals en formació, de vegades amb la presència de l’Eulàlia analitzant i supervisant la feina, fent l’anàlisi del llenguatge mitjançant registres en casset, reflexionant a l’entorn de l’abordatge terapèutic de nens amb trets psicòtics i tantes altres supervisions...
Assenyalant aquesta part de la història viscuda, vull remarcar que el llibre és fruit d’una llarga reflexió, és una síntesi d’un enfocament terapèutic experimentat, contrastat i elaborat al llarg de bastants anys en el quals els autors han fet noves aportacions fruit d’aquest treball continuat de reflexió i d’enllaç entre la teoria i la pràctica.
S’estructura en quatre capítols:
- Què entenem per reeducació.
- Tècnica i metodologia reeducativa.
- Abordatge reeducatiu de situacions específiques en funció del moment evolutiu.
- Relació amb la família i l’escola.
El format és “marca de la casa”, en què la major part dels diferents apartats teòrics s’il·lustren amb la descripció de situacions extretes de la pràctica. Il·lustracions, que ells anomenen “vinyetes”, en dos plans: un primer de caire longitudinal que descriu el procés inicial i el curs del tractament amb la reeducació de dues nenes com la Carolina i la Rita, i un segon de caràcter puntual que descriu situacions en funció del capítol que es tracta: el diagnòstic i la indicació terapèutica, el moment del tractament —en l’inici, en el pla de treball, durant el seu curs i al final—, la relació d’objecte com a determinant, en funció del moment evolutiu... i on trobarem descripcions personalitzades en la Laura, el Lluís, el Pablo i altres nens o adolescents.
Seguin fent una mica d’història, eren anys de precarietat econòmica en què el voluntarisme feia créixer un servei inexistent en la xarxa pública del nostre país, l’empenta del grup, la seva creativitat i el suport de les persones més veteranes feien possible la construcció de nous abordatges terapèutics com ara la reeducació, la teràpia de grup, el GOD o d’altres; per aconseguir-ho, ocupàvem els espais d’altres serveis de l’hospital de la Creu Roja com els de Reumatologia, Medicina interna... amb les seves lliteres i algun aparell mèdic, malgrat que, vist des d’avui, tot això sembli inversemblants pel que tenia d’inconvenient.
No em puc resistir d’explicar una anècdota que il·lustra el que explico: un any, treballant en un despatx de reumatologia de 2x2 m aproximadament i separat per mampares de vidre bisellat, un bon dia, el nen de 6 anys que atenia i jo mateixa vàrem tenir un bon ensurt. De sobte, a mitja sessió, amb cara de por i sense dir paraula va assenyalar amb la mà la mampara. I és que a una hora en concret entrava per la finestra un raig de sol que feia present en la petita sala de reeducació un esquelet de mida natural que era dibuixat en un pòster situat a l’altre costat del vidre.
La relació, la comunicació, la verbalització i les capacitats d’aquell nen varen fer possible que allò no solament no fos un impediment per continuar treballant, sinó que va ser també motiu de treball.
Per què explico l’anècdota?
Perquè, com molt bé s’explica en el llibre, hi trobareu la importància de la relació com a eix vertebrador de tot el treball terapèutic; ara les condicions físiques en què treballem són indubtablement millors, suposen una dignificació de la feina i un reconeixement per als pacients i els professionals, però el setting, el marc i l’eix del treball es troba en la relació, pal de paller de tot el tractament, sostingut en la capacitat d’escoltar i d’observar, d’escoltar-nos i d’observar-nos, en la transferència i contratransferència, de retornar allò que comprenem mitjançant la metodologia que es proposa i s’explicita en el llibre:
Fer amb el nen / Repetir / Verbalitzar / Contenir i estimular.
S’explica i es descriu com aquest escoltar es tradueix també en no tenir programes preestablerts o tancats, com es diu en el llibre: “Evitar treballar mecànicament i obsessivament...”..
Des de l’observació inicial i partint de l’activitat espontània, s’estableix un pla de treball en el qual cal saber els objectius i tenir-los al cap; citant el llibre:
“En l’activitat de joc el nen no era conscient que treballàvem funcions com la lateralitat o nocions temporals i espacials, jo sí —diu la reeducadora—; “jo provocava amb els meus comentaris que sorgissin i els aprofitéssim”.
Aquesta afirmació assenyala la formulació d’objectius del pla de treball i, com diuen més endavant, en què és bàsica “l’actitud creativa al servei dels objectius”. En aquest sentit, malgrat que es fa esment als materials, passen a un segon terme quan es torna a afirmar que el principal material del qual es disposa “és el propi nen i nosaltres mateixos”.
És evident el seu posicionament per entendre i atendre les emocions i ansietats que pot despertar aprendre, tal com es postula en el mateix títol, Tractament psicodinàmic dels trastorns de l’aprenentatge, o en la dedicatòria “als nens i adolescents que pateixen aprenent”; tot seguit, el Xavier i la Llúcia, experts en psicologia clínica de base psicodinàmica, segur que faran una explicació molt més acurada de qüestions que són al llibre i que fan referència a aquests aspectes.
Voldria assenyalar un altre aspecte que també em sembla particularment interessant del text: la formulació de conceptes presents també en la psicologia cognitiva de Piaget, o en el constructivisme de Vygotski, sovint utilitzats pels professionals de l’ensenyament i entre ells els EAP, quan un parla de gènesi o l’altre de la construcció de la intel·ligència i dels aprenentatges.
Al llibre apareixen conceptes similars quan els autors descriuen de manera molt planera que, durant el període d’observació, volen saber el que ja és adquirit i consolidat en el nen, les seves competències per treballar en l’estadi en què els elements són en fase d’adquisició. S’hi diu: “Ni fàcil ni massa difícil”; en termes constructivistes parlaríem de la Zona de Desenvolupament Proper. Altres conceptes com ara estil d’aprenentatge o aprenentatge significatiu enfront d’aprenentatge mecànic apareixen també amb matisos diferenciats.
A l’escola s’utilitzen aquests conceptes i es troben descrits en la importància de les interaccions en el triangle mestre / alumnes / continguts, en el paper del mestre com a mediador o donant suport pedagògic; són, per tant, elements que podem també trobar en aquests models teòrics, però pel que conec fa falta aprofundir, al meu parer, en el coneixement del món intern, de les emocions i dels sentiments.
No puc deixar de fer esment a la relació entre el reeducador i l’escola, a la qual el llibre dedica el capítol final, en què assenyala:
“Els criteris bàsics i els objectius globals d’aquests contactes per unificar criteris de valoració respecte a les dificultats del nen, per prendre actituds comunes que facilitin la comprensió i el progrés global de la seva evolució”.
També m’agradaria dir que, a més de les apreciacions que s’assenyalen i es descriuen posteriorment, aquest contacte permet, quan no s’estableixen rivalitats, la funció de contenció de les ansietats dels mestres o tutors responsables del nen i la mateixa institució escolar, cosa que sens dubte reverteix en una millor resposta educativa per al seu progrés.
Voldria afegir que amb companys que ara ens trobem al món de l’ensenyament i hem gaudit de la formació al servei, sovint hem comentat l’enriquiment que ens ha suposat l’aportació d’una mirada global del desenvolupament de la infància i l’adolescència. La lectura del llibre ja l’estem recomanant.
També, com en la tasca desenvolupada a l’escola, he pogut compartir i valorar la feina de mestres d’una gran qualitat que han incorporat, des d’altres formacions i a vegades de manera intuïtiva, elements presents en el llibre que han esdevingut referents vitals per als seus alumnes, tutores o MEE que són capaços d’establir vincles que donen esperança als infants i els fan posar en marxa per fer-se protagonistes del seu aprenentatge vital i escolar.
Els EAP, des de l’escola, realitzem una valoració psicopedagògica dels nens i dels adolescents, dels alumnes, i sovint desitjaríem que molts nens que veiem poguessin gaudir d’una resposta terapèutica com la que es planteja en el llibre, integradora de funcions emocionals, cognitives, d’aprenentatge... Amb la implicació i coordinació dels diferents àmbits, el nen, la família, l’escola, als quals afegiria el treball amb la xarxa social i sanitària. No puc deixar de lamentar que, malgrat que han crescut els recursos sanitaris i educatius, encara som lluny d’oferir la resposta necessària per a molts nens i famílies. Un requisit com és la relació continuada, també anomenada en el llibre, es fa difícil de dur a terme en l’àmbit de la sanitat pública.
Però no vull acabar amb una visió pessimista perquè avui és un dia festiu, el llibre que avui es presenta obre camins d’esperança per a la comprensió i el tractament dels nens i dels adolescents davant els problemes d’aprenentatge, i no puc més que convidar tothom a llegir-lo, alhora que agrair-vos la seva publicació i la invitació a aquest acte.
I , finalment, fer-vos arribar dues preguntes per al col·loqui posterior:
- És possible dur a terme aquest abordatge reeducatiu dins l’escola?
- Quins inconvenients, limitacions o avantatges pot tenir?
Recensió per,
Xavier Vall i Vallés, psicòleg clínic, CSMIJ de Mollet, Servei de Psiquiatria i Psicologia de l’Hospital de Sant Joan de Déu i Psicoterapeuta (ACPP).
És un goig i un honor per a mi que els autors m’hagin fet l’encàrrec de col·laborar en la presentació del llibre sobre la reeducació.
La meva vinculació amb el Departament de Reeducació del Servei de Psiquiatria i Psicologia del Nen i de l’Adolescent de l’Hospital de la Creu Roja de Barcelona data de l’any 1974, de la mà de la Sra. Maria Martínez Vendrell, companya i amiga de la Universitat.
Amb la Maria havíem conversat sobre les meves experiències amb nens als quals jo feia classes particulars: havia observat que sovint mostraven grans dificultats per aprendre.
Va ser ella qui em va donar a conèixer l’existència d’una altra manera d’atansar-se a les dificultats d’aprenentatge i em va proposar de formar part del Departament de Reeducació.
L’Adrià, també amic de la Facultat, havia començat a treballar-hi uns mesos abans que jo. Treballàvem paret per paret al Servei d’Endocrinologia, la qual cosa ens permetia compartir sovint les situacions clíniques que vivíem amb els nostres pacients.
Tots dos vam fer de coterapeutes en un grup de psicomotricitat amb els nostres pacients, en un altell de fusta del Servei d’Endocrinologia, de dimensions més aviat reduïdes, que va posar a prova la nostra capacitat creativa per tal d’aconseguir que els nens es poguessin moure en aquell espai limitat.
Després d’haver demanat els permisos corresponents per poder fer una sessió a l’aparcament de l’Hospital, un dia vam anar-hi tota la colla amb vambes, pantalons i samarreta d’esport i una pilota. Encara ara recordo la cara de sorpresa que va posar el vigilant de l’aparcament quan va veure el seu espai envaït per una colla de nens, ja que ningú no l’havia avisat de l’esdeveniment.
Val a dir que aquest va ser el primer grup terapèutic que es va fer al Servei, i probablement també el primer fet amb nens i nenes a Barcelona en l’àmbit clínic.
Eren moments en què s’iniciava l’atenció psicològica i psiquiàtrica a nens i adolescents i no disposàvem d’espais adequats per a la nostra feina.
Fèiem servir els despatxos que ens deixaven els companys d’altres especialitats que a la tarda no s’utilitzaven i que, òbviament, disposaven de llitera i de tot l’instrumental mèdic que necessitaven els internistes, endocrinòlegs i altres especialistes, i que estimulaven les capacitats exploratòries dels nostres nens.
Actualment potser el que trobem a faltar és el temps, per l’increment de la demanda en haver esdevingut un servei públic d’accés per a tothom.
Amb la Maria Martínez, l’Adrià i en Quico Torrens vam organitzar els primers cursos i seminaris de reeducació i de psicomotricitat, i es va començar a forjar la idea d’ordenar i sistematitzar els conceptes que anàvem construint per donar-los forma de llibre; sobretot, per part de la Maria, que sempre feia de motor, incansable, rumiant i barrinant idees noves, mostrant el seu profund amor per la reeducació i per donar-la a conèixer als altres.
Sense que se m’hagi explicitat per part dels autors del llibre, entenc que m’han convidat a participar en aquesta presentació, d’alguna manera, com a representant dels antics companys que —com diuen en els agraïments inicials— “en algun moment de la nostra evolució ens han acompanyat formant part de l’equip de reeducació”.
Naturalment, no puc parlar en nom de tots, però sí que us puc dir que, després d’haver llegit el llibre, em sento orgullós del treball que l’Adrià, l’Alba, la Rosa i la Victòria han realitzat. M’hi trobo ben reflectit i penso que han continuat el camí que fa anys ells i altres havíem iniciat.
Pel que fa al llibre, començaré remarcant la seva orientació fonamentalment clínica (en el sentit que s'aplica o té lloc prop del llit del malalt, com diu el Diccionari Català-Valencià-Balear) i que està representada en la dedicatòria inicial: “Als nens i als adolescents que pateixen tot aprenent”. Aquesta atenció al patiment —situant-se al costat del pacient— és un supòsit bàsic que es percep al llarg de totes les reflexions teòriques i les il·lustracions pràctiques. En tot moment s’intenta ajudar al creixement i a “una millor integració de funcions”, però sense perdre de vista el nen que pateix.
Atenent a aquest fet, diuen en la introducció i referint-se als pacients: “Establir un vincle afectiu amb la finalitat de captar els seus sentiments; conèixer els seus interessos, què el motiva i establir una veritable comunicació amb ell, a través de les activitats que anirem desenvolupant, serà la base de l’enfocament reeducatiu. Quan aquestes activitats desperten l’interès i la motivació del nen, faciliten, alhora, la permeabilitat de la capacitat d’aprendre i progressa la seva organització emocional”.
I una mica més endavant: “Sovint estem massa pendents dels resultats acadèmics i fem poca atenció al transfons emocional i personal del nen”. (pàg. 16).
Una mostra d’aquesta manera de treballar podria ser la que es dóna amb una nena, la Rita, que en una sessió durant el segon any de tractament amb la seva terapeuta, la Rosa Agulló, jugant a senyoretes i fent de mestra (la nena) i d’alumna (la Rosa), després de fer un dictat es produeix la situació següent:
“La nena li diu a la terapeuta en veu baixa: Ara et corregiré el dictat i farem que tinguis faltes com ens passa als nens.
Rosa: Tu fas faltes?
Rita: Hala! Si en faig! A vegades vint.
Rosa: I en són moltes vint?
Rita: És clar! N’hi ha (de nens) que només en fan dues o tres. I el més pesat és que et facin copiar cada falta cinc vegades.
Rosa: Deu ser força cansat, això!
Rita: Sí. Bastant.”
Aquesta nena a l’inici del tractament mostrava crisis de picor als peus que l’obligaven a treure’s les sabates i els mitjons tot rascant-se fins que trobava alleujament i, més a l’inici encara, fugia del despatx on es realitzava el tractament sense que hagués passat cap fet que expliqués aquest impuls. Podríem pensar que hi ha hagut una evolució en el curs del tractament pel que fa a la preocupació: des d’un “terror sense nom” que l’obliga a fugir a un “malestar-picor” als peus —el lloc més físicament allunyat del cap, però ja dins del seu cos—, a comparar-se amb els altres nens que fan menys faltes que ella i han de copiar menys —presentant una actitud molt més mentalitzada.
La seva mare estava preocupada perquè l’àvia materna patia d’un trastorn de la personalitat que havia fet que fos ingressada en una institució psiquiàtrica diverses vegades i el caràcter “fort” de la nena feia que pensés que podia patir els mateixos problemes. Tem si deu tenir alguna anomalia genètica (la preocupació també se centra en el cos, com en la mateixa nena) i es queda paralitzada quan la nena es nega sorollosament a entrar i s’amaga sota la cadira quan la terapeuta —que és desconeguda per a la petita— les va a buscar per realitzar la primera entrevista.
La terapeuta es pregunta per què la mare no fa res quan la nena s’espanta, i pel fet que, sabent que la nena reacciona malament quan no coneix què passarà, no es preocupi d’orientar-la prèviament.
Una altra característica del llibre és proporcionar al lector, en llegir-lo, una experiència reeducativa.
La repetició verbalitzada de certs conceptes bàsics contribueix en gran manera a fer possible aquesta experiència.
Així, els conceptes nuclears de la tècnica reeducativa com són fer amb el nen, repetir, verbalitzar i contenir/estimular, s’expliquen diverses vegades al llarg del llibre, i lluny de fer-se carregós, permet vincular idees, aprofundir-les, consolidar-les de tal manera que m’ha fet pensar si els autors pretenien fer-nos sentir als lectors el que viuen els nens en una reeducació.
S’entén per fer amb el nen la participació activa del terapeuta quan aquest ho vegi necessari com a resultat de la seva observació i comprensió de la situació.
S’entén per repetir proporcionar experiències prou semblants introduint, però, petites diferències tot intentant refer el procés evolutiu normal com fa el nen de manera espontània, com ens ensenya Piaget en les seves observacions sobre l’evolució dels processos epistemològics.
S’entén per verbalitzar el fet de mostrar les actituds i les situacions per tal d’ajudar a crear pensament, capacitat de simbolitzar tot afavorint que el nen pugui “reconèixer, representar, extreure i assimilar les experiències”.
Finalment, s’entén per contenir/estimular les actituds necessàries en el terapeuta per tal d’adequar-se als nens en què predomina l’actuació i el pas a l’acte (contenció) o en els que el predomini és la inhibició (estimulació).
L’orientació psicoanalítica és present també al llarg de tot el llibre. “Instint epistemofílic”, “relació d’objecte”, “transferència” i “contratransferència”, “ansietats i defenses”, “necessitat de diferenciar i diferenciar-se”, “necessitat d’edificar un sistema representatiu simbòlic”, “tolerància a la frustració”, “estructura de personalitat”, “necessitat de reconèixer el no saber”, “poder sentir desig i necessitat”, “poder tolerar la dependència que permetrà el progrés” són conceptes essencials per al reeducador, que formen part del seu aparell conceptual per tal de poder entendre la relació entre els “símptomes” i l’organització emocional del nen, per tal de tractar “d’ensenyar a pensar, d’aprendre a aprendre” tot mirant de solucionar el conflicte psíquic del qual el trastorn d’aprenentatge és l’expressió.
Pel que fa als continguts, el llibre està estructurat en quatre capítols.
En el primer, amb el títol Què entenem per reeducació, trobarem la definició actual de la reeducació, una reflexió sobre els factors emocionals que fonamenten el procés de l’aprenentatge, quins són els objectius de la reeducació, la necessitat de la valoració de la demanda de la família (motiu de consulta), del procés evolutiu (anamnesi) i del procés diagnòstic, per tal de determinar si és adient, o no, el tractament i, en cas que la resposta sigui afirmativa, per establir el focus de treball a partir d’aquestes informacions.
En el segon capítol,Tècnica i metodologia reeducativa, els autors descriuen el procés terapèutic:
- L’inici, que consta de
- l’entrevista inicial,
- l’enquadrament del tractament i
- el període d’observació que permetrà establir el pla terapèutic.
- El curs del tractament i
- la seva finalització.
Intercalats en la cronologia del tractament apareixen interessants treballs sobre pautes d’observació del nen en reeducació, ús dels materials utilitzats, la relació reeducativa i la relació d’objecte com a determinant del treball reeducatiu.
El tercer capítol es dedica a L’abordatge reeducatiu de situacions específiques amb nens en edat preescolar, amb adolescents i en la reeducació en grup.
El quart i darrer capítol desenvolupa el treball paral·lel amb la família i amb l’escola al llarg de la reeducació.
Tot el llibre està acompanyat d’il·lustracions clíniques que mostren amb vivacitat i riquesa de detall els esforços dels nens i dels terapeutes per conèixer-se, entendre’s i comunicar-se:
- Els petits mostrant les seves dificultats i capacitats i la seva manera de relacionar-se.
- Els terapeutes escoltant, adaptant-se, proposant, reflexionant i intentant comprendre.
L’acurada descripció dels casos que fan els autors ha donat prou protagonisme als nens, que crec que poden ser considerats, en certa manera, també coautors del llibre. La Rita, de qui ja he parlat abans, però també la Carolina, que inicia el tractament amb molta inhibició i empobriment (amb un QI total de 63), amb el dubte de si hauria de ser escolaritzada en una escola especial i que, al cap d’un any i mig, en un retest obté un QI de 94.
O en Pau, que és un nen d’onze anys, adoptat al dia de vida, que consulta per dificultats de lectoescriptura, però que també té dificultats per centrar l’atenció, por de quedar-se sol, a la foscor... i que en començar la reeducació feia tard perquè “arribava sempre carregat d’objectes que anava recollint pel camí de casa seva fins el tractament. Acostumaven a ser objectes de rebuig”. Els vol usar per fer coses, però rebutja les idees de la terapeuta. Ella s’adona que ha d’acceptar les idees d’en Pau perquè ell pugui acceptar les d’ella. “Vaig comprenent que per en Pau és molt important sentir-se acceptat. Així, si jo no accepto una proposta seva és com si el refusés a ell” —ens diu la terapeuta (pàg. 123).
I ja per acabar, diré que considero que amb aquest treball es consolida la reeducació com un tractament psicoterapèutic de tipus psicodinàmic, focalitzat als trastorns de l’aprenentatge amb especial atenció amb la seva vinculació als trastorns de la diferenciació i de la simbolització.
Moltes gràcies, companys, per l’esforç que heu realitzat en l’organització, la sistematització i la redacció de tant de material.
Moltes gràcies també a la institució que l’ha fet possible.
El vostre llibre també és el nostre.
Recensió per:
Llúcia Viloca i Novellas, psiquiatra de nens, psicoanalista (SEP-IPA), Centre Educatiu Carrilet
Vull donar-vos les gràcies per haver-me invitat a la taula de presentació d’aquest llibre; jo, que no tinc experiència com a terapeuta de reeducacions, n’he tret un resultat molt enriquidor i satisfactori en llegir-lo amb profunditat. Felicito els autors per haver-lo escrit i per la manera que l’han elaborat. Com ja s’ha dit, és un llibre molt didàctic i útil que transmet una experiència molt viscuda, amb una metodologia convincent, que denota la vàlua professional i el treball en equip dels autors. M’ha transmès esperança i confiança, ja que comunica el tarannà professional de la Fundació Eulàlia Torras de Beà, que fa tants anys que dóna una assistència de molta qualitat i que ha format molts professionals; amb la seva trajectòria ha esdevingut un model d’equip professional constructiu i estable. En llegir-lo he sentit que hi integrava la meva part de formació pediàtrica, psiquiàtrica de nens i psicoanalítica.
Quan un s’endinsa en la lectura, s’adona que els autors tenen un profund coneixement del desenvolupament del nen i que la seva gran experiència integra molts autors de diferents models teòrics psicoanalítics i de vèrtex psicològics diferents, interdisciplinaris. M’ha inspirat la imatge d’una cruïlla en la qual s’uneixen la psicoanàlisi, la psicoteràpia, el nen amb el seu potencial propi de desenvolupament, la pedagogia i el potencial d’aprenentatge del nen, a través de la relació emocional interpersonal.
M’ha fet pensar en el llibre d’Isca Salzberger-Wittenberg L’experiència emocional d’ensenyar i aprendre. Però aquest proporciona pràctica clínica i dóna moltes eines terapèutiques, que són molt útils per a reeducadors, mestres, metres d’educació especial, professionals de salut mental infantil (CDIAP,CSMIJ i altres) i també, com comentaré més endavant, per a psicoanalistes i psicoterapeutes de nens i adolescents. Actualment, el llibre que comento és una eina molt valuosa per a l’ensenyament. En general, en la societat en què vivim, es valora forçar el nen a aprendre amb vista a rendiments altament competents, sense tenir en compte el desenvolupament de la criatura ni el potencial inabastable d’aprenentatge dels infants, tal com mostren els autors del llibre, quan es valora l’aprenentatge per l’experiència emocional a través de la interrelació amb els altres, amb el món, a través del joc etc. Per això crec que fóra bo fer arribar aquesta obra a la Conselleria d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya.
M’ha emocionat, per la senzillesa i claredat, com es fa palès que el procés d’aprenentatge del nen es du a terme en establir un vincle emocional interpersonal entre l’infant i el terapeuta, que esdevé algú que mostra un interès per ell, a través de l’observació per coneixe’l i sintonitzar-hi en el seu nivell de desenvolupament, per compartir amb ell l’experiència de diferenciar, comunicar, descobrir, poder repetir, les vegades que calgui, per aprendre, pensar, etc.
Tal com he dit, no sóc reeducadora, però en llegir el llibre, que està escrit amb molt d’afecte cap als nens, començant per la dedicatòria, he recordat les vivències d’una pacient en psicoanàlisi que em va comunicar el record d’una reeducació que va rebre als cinc anys, quan presentava dificultats de llenguatge i de lectoescriptura, i que em deia: “Amb aquella senyora jugava, no m’interpretava com vostè però per la seva actitud em sentia compresa, valorada, confiava en mi. Jo confonia les lletres i les paraules, no podia enllaçar-les i llegir. No sé com va ser, però tot se’m va anar fent més clar i diferenciat. Anava endarrerida i vaig progressar tant que vaig atrapar les meves amigues, i fins i tot després les vaig superar, de ser l’última vaig arribar a ser la primera de la classe. M’ agradaria retrobar aquella senyora per poder-l’hi agrair”.
Com a psicoanalista i psicoterapeuta de nens, el que dieu m’ha fet pensar que la reeducació que descriviu és per a mi un pont d’integració en la controvèrsia entre Anna Freud i Melanie Klein. Estar al costat del nen, observar-lo, actuar amb ell, estimular-lo a fer un pas una mica més enllà, és estar al costat del seu jo, en el sentit d’Anna Freud. Tenir en compte les ansietats, la transferència i la contratransferència és més kleinià. Tot el vostre fer recull punts molt importants que autors, psicoanalítics actuals com Stern i Fonagy descriuen per afavorir el desenvolupament del self com és: sintonitzar, fer una experiència compartida, la dramatització de la interrelació, de l’impacte emocional que el nen provoca en l’adult per afavorir el procés de simbolització i la consciència d’intersubjectivitat.... Sens dubte, també traspua la funció de revêrie (Bion) dels terapeutes.
Tots aquest punts són avui dia molt importants i cal tenir-los presents en la psicoanàlisi i en la psicoteràpia de nens. He vist que el terapeuta format en reeducació té molt de coneixement del nen, quant al desenvolupament i a les vicissituds que viu dia a dia a l’escola, on els infants passen moltes hores de la seva vida. Crec que seria una formació imprescindible per als futurs psicoanalistes i psicoterapeutes de nens, per als programes d’estudi i pràctiques dels PIRS i MIRS en Psiquiatria i per al professionals del camp de l’ensenyament, EAP i altres.
La metodologia que descriviu, basada en els punts contenir, verbalitzar, estimular, repetir, ajudar a pensar, dins una relació interpersonal en què el vincle s’estableix entre el nen, el reeducador i la tasca a fer, sempre tenint en compte el nivell evolutiu del desenvolupament del nen, les ansietats, la transferència i la contratransferència; és per la vostra actitud de sintonia, empatia i comprensió que la criatura evoluciona, ja que, tal com dieu, no interpreteu l’inconscient. Em fa pensar que, moltes vegades, en psicoteràpia i en psicoanàlisi de nens és necessari començar amb la vostra metodologia i més endavant ja podrem interpretar els continguts més inconscients. El vincle que s’estableix en aquestes tècniques terapèutiques és a través del joc, el joc com a objecte transicional, però també com una tasca a fer; una tasca en què es comenten les característiques dels personatges, el seu fer, s’hi pensa, es verbalitzen les emocions i ansietats dels personatges, s’estimula el pensament, la curiositat etc. Crec que tot això és més fàcil per a un psicoterapeuta-psicoanalista que hagi viscut l’experiència de tractaments reeducatius amb el nen i que tingui el convenciment que si establim una interrelació vinculant, amb el tarannà que vosaltres mostreu sense interpretar d’antuvi, passa alguna cosa que fa aflorar el potencial emocional del nen i ens ajuda a la preparació d’una interpretació de l’inconscient. D’altra banda, sovint ens trobem amb nens que pateixen un trastorn emocional que compromet l’aprenentatge. Si només se’ls ofereix una psicoanàlisi o una psicoteràpia, els aprenentatges a l’escola no avancen a la velocitat que demana l’escolarització, la qual cosa provoca el patiment del nen i del seu entorn: aleshores haurem d’indicar un reforç escolar. L’experiència m’ha ensenyat que, amb aquests pacients, els psicoanalistes o psicoterapeutes que tenen una formació del vostre estil en reeducació disposen de més estratègies terapèutiques i se’n surten millor.
Els nens que són hiperactius i tenen un dèficit d’atenció presenten dificultats per mentalitzar, és a dir, per pensar i simbolitzar. Les ansietats les expressen pel moviment. L’experiència clínica ens mostra que un abordatge del tipus de reeducació que es descriu en el llibre resulta moltes vegades efectiu i prepara el nen perquè pugui fer més endavant una psicoteràpia que li permetrà elaborar les ansietats primitives que incideixen en la hiperactivitat. Si aquesta estratègia terapèutica s’inicia en la primera infància és molt probable que el nen en edat escolar no hagi de ser tractat psicofarmacològicament.
La lectura del llibre m’ha qüestionat què faig jo, com a psicoanalista, quan tracto un nen autista o de l’espectre autista, en psicoanàlisi o psicoteràpia. Per moments faig una reeducació?; o bé un maternatge?; en altres una psicoteràpia o una psicoanàlisi? Les preguntes m’han estimulat a fer unes reflexions comparatives entre una reeducació i com tracto jo els nens autistes o del espectre autista.
Com ja sabeu, el nens autistes presenten una forma especial de conducta basada en l’autosensorialitat (Tustin, Coromines); és a dir, viuen en un món de sensacions que ells mateixos s’autoestimulen, a través de moviments estereotipats o bé buscant l’autosensorialitat en els objectes i persones que els envolten. Això els produeix una falsa seguretat, ja que la repetició de les sensacions els fa percebre el món invariant. Les persones, en gran part, els interessen al mateix nivell que els objectes, només per trobar-hi unes sensacions que els evadeixen en un món sense dolor, sense consciència de si mateixos ni del món que els envolta. L’enclavament en l’autosensorialitat els impedeix establir unes relacions interpersonals adequades, desenvolupar l’etapa sensoriomotor de Piaget i les successives etapes del desenvolupament necessàries per arribar a la representació de l’objecte absent i, per tant, aconseguir la capacitat de simbolitzar i l’adquisició del llenguatge. Queden fixats amb una percepció bidimensional de l’entorn i tenen un funcionament mental en què predomina la identificació adhesiva, és a dir, s’adhereixen per mimetisme a l’entorn, per la qual cosa el seu llenguatge és ecolàlic i les seves conductes són ecopràxiques.
Els nens autistes, amb la seva conducta d’indiferència vers l’entorn, ens fan sentir que nosaltres no existim per a ells i que són inaccessibles emocionalment. Això ens provoca patiment i un sentiment de buidor. De fet, no ens deixen indiferents, ja que, tal com diuen E. Torres i V. Subirana, hi ha en ells quelcom de vida que ens projecten i ens fan sentir que ens hi podem acostar i tractar-los.
Cal que ens hi apropem intentant sintonitzar: és per això que cal acceptar les seves conductes repetitives per trametre’ls seguretat. Coromines ens mostra que ells repeteixen per no conscienciar i nosaltres repetirem amb ells les seves accions i les verbalitzarem per, de mica en mica, a través de microcontactes plaents, fer possible la conscienciació sense provocar la vivència de diferenciació de forma massa ràpida, ni sobtada. D’aquesta manera, primer serem sentits com a objectes invariants que transmeten seguretat i amb els quals es pot fer alhora, o junts, alguna cosa, encara que gairebé fusionats. Més endavant, a còpia de recordar i també d’anticipar les diferents pautes relacionals repetitives que hem anat fent, apareixerà la possibilitat d’introduir el torn. La terapeuta comença, per exemple, fent un to en un xilòfon i deixa espai perquè el nen o la nena faci el seu to. Un bon dia la criatura ens sorprèn en fer-ho i espera que la terapeuta en faci un altre, i així s’inicia un diàleg de tons musicals. És un moment delicat en què cal actuar amb naturalitat i no fer cap exclamació, per tal de no fer conscienciar la pauta relacional del torn de forma sobtada. Aquest fet és important perquè suposa l’inici de la comunicació i de la intersubjectivitat, és a dir, de la conscienciació que un acte nostre impacta l’altre i el fa actuar. És el començament del funcionament més per identificació projectiva i el camí cap a la possibilitat de desenvolupar l’empatia.
Fins ara tot el que he dit té molt a veure amb el que es descriu en el llibre, es pot dir que faig una reeducació. Tanmateix, com que el meu objectiu és aconseguir una transformació de la relació d’objecte, també podem pensar que faig una psicoteràpia psicoanalítica o una psicoanàlisi.
En els tractaments amb aquests nens segueixo molt l’esquema psicopedagògic descrit per J. Coromines, que tal com ella l’anomena ja es veu que té molt de reeducatiu i, tal com acabo de dir, també de psicoanalític.
L’experiència ens confirma que una actitud terapèutica adequada ajuda a fer que el nen autista pugui experimentar la incorporació o introjecció en el seu món interior d’una relació interpersonal que el protegeixi i, de mica en mica, anirà abandonant l’autosensorialitat.
L’anomenat esquema pedagògic descrit per Coromines (1994) consisteix a:
- Verbalitzar allò que el nen està fent, o li estan fent a ell, per molt evident i banal que sembli i per molt baix que sigui el seu nivell de comprensió del llenguatge. El nen se sent contingut per les paraules. No li demanem que faci res, simplement anem seguint-lo i verbalitzant-ho tot. En no provocar que senti directament “la diferenciació”, permetem que es vagi establint una relació amb el terapeuta, en la qual l’amenaça de l’ansietat catastròfica no es viu.
- Se li suggereix al nen la sensació que “sent o hauria de sentir”, precisament quant està actuant allò que li causa la sensació. (Per exemple: “Que mullat que estàs!”, li direm quan el nen s’ha orinat.)
- El terapeuta ha d’intentar connectar l’experiència sensorial i el reconeixement d’aquesta amb el sentiment, que serà bàsicament de satisfacció, de rebuig o de dolor.
4. S’intentarà estimular el record mitjançant preguntes. I anticipar les situacions noves, els canvis amb suport visual.
A aquest esquema cal afegir, al meu entendre, que perquè el nen entengui la influència de la seva acció en l’altre, el terapeuta ha de verbalitzar les sensacions i emocions que la conducta del nen autista li provoquen.
Sovint, aquests nens no saben expressar-nos els seus sentiments; per exemple, com veurem en un cas que explicaré més endavant, se senten tristos, però ens demanen que cantem amb ells una cançó que evoca aquest sentiment. Després li podem dir “que la cançó fa sentir-se trist..., ell i jo cantant ens sentim tristos”. El nen podrà anar connectant a poc a poc amb la sensació de tristesa (provocada per la cançó), amb el sentiment de tristesa... i també tindrà consciència d’haver-lo compartit amb nosaltres.
La relació terapèutica facilita la integració de les experiències sensorials del nen amb les emocions sorgides de la interrelació i la conscienciació, la qual cosa possibilitarà en el futur el desenvolupament de la comunicació, el llenguatge i el pensament.
Per acabar, he pensat il·lustrar amb dos exemples en quins moments em sento més fent una reeducació i en quins moments més fent una psicoteràpia psicoanalítica o una psicoanàlisi. El primer cas tracta d’una nena de quatre anys amb un llenguatge força desenvolupat però molt ecolàlic, té un funcionament molt obsessiu, un pensament molt concret, molt repetitiu i molt adhesiu. Repeteix frases de vídeos i ho trasllada a la seva vida quotidiana de manera tan adhesiva que no hi cap ni un bri de canvi, tot ha de ser tan tangible i igual al que ha sentit o ha vist que no hi admet ni una espurna d’imaginació. Pel seu bon nivell cognitiu, per una certa relació amb els adults i no amb els nens, em fa pensar amb una síndrome d’Asperger. Durant molt de temps ella feia sempre les mateixes construccions i admetia que l’imités i que alhora jo verbalitzés els colors de les peces en el moment en què les encaixàvem, acabant l’últim encaix amb un to de veu més fort. Més endavant ella iniciava les verbalitzacions i jo havia de continuar. Alguna vegada jo havia volgut introduir quelcom significatiu dient “imaginem que fem un gos” i el feia. Immediatament ella me’l desfeia i s’empipava. Un bon dia, amb les peces de les construccions, sense dir res vaig fer una girafa. Ella no va dir res i jo la vaig deixar sobre la taula sense dir tampoc res. Vaig veure que ella encaixava una peça de color diferent del que tocava en la seva construcció, era un primer element diferent. Va dir “imaginem” (amb veu molt baixa). Jo li vaig dir també amb veu fluixeta: “Ara és diferent, això és imaginar”. Jo la vaig imitar tot dient: “Hem imaginat una construcció diferent i hem fet una construcció diferent, té una peça de color vermell, és diferent, ja que no és blava”. Penso que en aquest tarannà terapèutic sóc més reeducadora. Aquesta nena, a poc a poc, va acceptar imaginar de fer una girafa, un gos etc., i va iniciar amb les figures un joc simbòlic primitiu.
L’altre cas és un nen que feia quatre sessions a la setmana i que també tenia un nivell cognitiu bastant bo. Va iniciar una psicoanàlisi amb mi, després de fer una reeducació amb una companya psicòloga que el va diagnosticar d’autisme als tres anys. Als set, quan va començar el tractament amb mi, tenia un llenguatge força desenvolupat, seguia l’escolaritat normal, presentava una baixa tolerància a la frustració i mostrava dificultats de relació amb els nens per la seva dificultat d’empatitzar i de connectar amb les emocions.
En tornar d’unes vacances d’estiu, va fer l’intent de comunicar-me el dolor de la separació tot fent-me repetir una cançó. Tal com va anar, em va semblar que em comunicava la desesperació i el dolor que, per la inaccessibilitat de contacte amb mi en tant que terapeuta, va patir i com que no podia sentir la pena tot esdevenia fred, dur i metàl·lic.
El nen insistia que jo aprengués la cançó que ell havia après de sentir-la i que cantava. Ho vaig entendre com que ho expressava d’una manera concreta (que era com ell ho podia fer) perquè jo incorporés dins meu la vivència que ell sentia. La cançó deia:
Marcos se ha marchado para no volver,
El tren de la mañana ha llegado a la estación sin él,
El corazón está solo con lagrim... con... lagri... con la... con… ar... armas de metal,
Marcos está vacío con el corazón solo con... la… con ar... armas de metal,
nadie puede llegar... a él sin él,
solo con el corazón con... ar... armas de metal,
en la ciudad de trebla... niebla.
Jo vaig cantar amb ell la cançó unes quantes vegades, tal com ell volia. Vaig veure que els seus ulls es tornaven vermellosos i hi espurnejaven llàgrimes. Llavors li vaig dir que cantàvem una cançó trista, que tots dos, cantant la cançó, sentíem la tristesa que feia caure llàgrimes, sentíem el buit, com quan el Marcos de la cançó havia marxat i no havia tornat; podíem sentir el buit d’estar sense ell, el tren havia arribat sense ell. Vàrem seguir cantant junts la cançó i ell em mirava fixament als ulls amb els seus ulls vidriosos. Jo li vaig dir que separar-se i no retrobar-se feia sentir tristesa i a vegades se sentia fred quan es troba a faltar algú. Ell es va atansar a mi i va fer un gest d’anar-me abraçar.
En aquest fragment jo comparteixo de manera concreta la tristesa en cantar la cançó i alhora faig un intent, en la relació de transferència, de connectar la sensació amb l’ansietat de separació i amb l’emoció. Al meu entendre, és un moment de treball més psicoterapèutic o psicoanalític.
He estat molt contenta de contribuir a la presentació del llibre, i desitjo que, tal com he dit, serveixi d’aprenentatge per a molts professionals.