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La epidemia de enfermedad mental, ¿porqué? (Tercera parte)

Autora: Marcia Angell

THE NEW YORK REVIEW OF BOOKS
23 junio 2011

The Epidemic of Mental Illness: Why?

En mi artículo del último Número de esta Revista me centré, sobre todo, en los libros recientes del psicólogo Irving Kirsch y del periodista Robert Whitaker y en lo que éstos nos dicen sobre la epidemia de enfermedades mentales y la medicación empleada para tratarlas. Aquí me voy a referir al Manual diagnóstico y estadístico de los conflictos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana – a la que la gente se suele referir como a la Biblia de la psiquiatría y que, actualmente, está por su quinta edición – y a su extraordinaria influencia sobre la sociedad americana. También voy a examinar Los trastornados (Unhinged), el reciente libro de Daniel Carlat, un psiquiatra que nos aporta un punto de vista desilusionado del interior de la profesión psiquiátrica. E, igualmente, analizaré el uso totalmente extendido de psico-fármacos en niños, así como la funesta influencia de la industria farmacéutica sobre la práctica de la psiquiatría.

Uno de los líderes de la psiquiatría moderna, León Eisenberg, Profesor en John Hopkins y en la Facultad de Medicina de Harvard, quien fue uno de los primeros en estudiar los efectos de los estimulantes en el conflicto de déficit de atención en los niños, escribió que la psiquiatría americana, a finales del siglo XX, había pasado de un estado de “falta de cerebro” a otro de “falta de inteligencia”. Lo que quería decir era que, antes de que se introdujeran los psico-fármacos, (los medicamentos relativos al estado mental), la profesión tenía muy poco interés por los neuro-transmisores y por cualquier otro aspecto del cerebro físico. En su lugar, se adhería al punto de vista freudiano de que la enfermedad mental tenía sus raíces en los conflictos inconscientes, generalmente procedentes de la niñez y que afectaba a la mente como si ésta estuviera separada del cerebro.

Pero, con la introducción de los psico-fármacos en los años 50 y la total invasión de los mismos en los 80, los profesionales empezaron a centrarse en el cerebro. Los psiquiatras comenzaron a referirse a sí mismos como a psico-farmacólogos y empezaron a tener cada vez menos interés por estudiar la historia de la vida de sus pacientes. Su principal interés era eliminar o reducir los síntomas tratando a los pacientes con medicación que cambiaría la función del cerebro. Uno de los primeros defensores de este modelo biológico de la enfermedad mental, Eisenberg, en sus últimos años se convirtió en un crítico sin pelos en la lengua de lo que consideró como un uso indiscriminado de los psico-fármacos, manejado sobre todo por las maquinaciones de la industria farmacéutica.

Cuando se introdujeron por primera vez los psicofármacos, hubo un breve período de optimismo en la profesión psiquiátrica pero, en los años 70, el optimismo cedió el paso a un sentimiento de amenaza. Empezaron a aparecer graves efectos secundarios claros de los fármacos y surgió un movimiento anti-psiquiátrico, expresado en los escritos de Thomas Szasz y en la película Alguien voló sobre el nido del cuco. Empezó a haber una competición mayor por tener pacientes por parte de psicólogos y de trabajadores sociales. Además, los psiquiatras estaban muy divididos internamente: algunos se adhirieron al nuevo modelo biológico, otros seguían aferrados al modelo freudiano y unos pocos consideraron la enfermedad mental como, esencialmente, una respuesta sana a un mundo enfermo. Además, dentro de la profesión médica en general, los psiquiatras eran considerados como de menor categoría. Incluso con sus nuevos medicamentos, eran considerados menos científicos que los demás especialistas y sus ingresos eran, generalmente, más bajos.

En los últimos años de la década de los 70, la profesión psiquiátrica tomó fuertes represalias. Como nos cuenta Robert Whitaker en Anatomía de una epidemia, el director médico de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) , Melvin Sabshin, declaró en 1977 que “se iba a hacer un esfuerzo enérgico por re-medicalizar la psiquiatría” y lanzó una campaña en todos los medios informativos y relaciones públicas para hacer exactamente eso. La psiquiatría dispuso de un arma poderosa de la que sus competidores carecían. Dado que los psiquiatras poseían el título de Doctores en Medicina, tenían autoridad legal para recetar. Adoptando completamente el modelo biológico de la enfermedad mental y el empleo de psico-fármacos para tratarla, la psiquiatría pudo relegar a otros profesionales de la salud mental a posiciones secundarias y también identificarse a sí misma como una disciplina científica lo mismo que el resto de las profesiones médicas. Y lo más importante: al intensificar los tratamientos con medicación, la psiquiatría se convirtió en la niña mimada de la industria farmacéutica, que enseguida hizo tangible su gratitud.

Estos esfuerzos por mejorar el estatus de la psiquiatría fueron llevados a cabo de un modo deliberado. La APA estaba trabajando entonces en la tercera edición del DSM, que proporciona criterios diagnósticos para todos los conflictos mentales. El Presidente de la APA había contratado a Robert Spitzer, un profesor de psiquiatría de la Universidad de Columbia, muy admirado, para dirigir la importante tarea de supervisar el proyecto. Las dos primeras ediciones, publicadas en 1952 y 1968, reflejaban el punto de vista freudiano de la enfermedad mental y fueron muy poco conocidas fuera de la profesión. Spitzer decidió hacer del DSM-III, algo bastante diferente. Prometió que sería “una defensa del modelo médico aplicado a los problemas psiquiátricos y el Presidente de la APA en 1977, Jack Weinberg, dijo que “dejaría claro a todo el mundo que no hay duda alguna de que consideramos a la psiquiatría como una especialidad de la Medicina”.

Cuando se publicó el DSM-III de Spitzer en 1980, contenía 265 diagnósticos (la edición anterior tenía 182) y se usó de un modo casi universal, no sólo por psiquiatras, sino también por Compañías de Seguros, hospitales, tribunales, cárceles, colegios, investigadores, Agencias de gobiernos y el resto de la profesión médica. Su principal meta era dar coherencia (normalmente, se usaba el término de “fiabilidad”) a los diagnósticos psiquiátricos. Es decir, asegurarse de que los psiquiatras que veían al mismo paciente concordaban en el diagnóstico. Para conseguirlo, cada diagnóstico estaba definido por una lista de síntomas con límites numéricos. Por ejemplo, tener al menos cinco de nueve síntomas concretos conseguía un diagnóstico florido de episodio depresivo importante, dentro de la amplia categoría de “ conflictos del estado de ánimo”. Pero había otra finalidad para justificar el uso de psico-fármacos. En efecto, la presidenta de la APA del año pasado, Carol Bernstein, lo reconoció. Según ella, “en los años 70 se hizo necesario facilitar el acuerdo diagnóstico entre los clínicos, los científicos y las actividades reguladoras, dada la necesidad de que los pacientes se ajustaran a los tratamientos farmacológicos emergentes”. (3)

El DSM III fue, casi con toda certeza, más “fiable” que las versiones anteriores pero la fiabilidad no es lo mismo que la validez. Fiabilidad, como ya he dicho alguna vez, se usa para significar coherencia; la validez se refieres a exactitud y solidez. Si casi todos los médicos estuvieran de acuerdo en que las pecas fueran una señal de cáncer, el diagnóstico sería “fiable” pero no válido. El problema con el DSM es que, en todas sus ediciones, ha reflejado únicamente las opiniones de los que lo escribieron y, en el caso del DSM-III, sobre todo del mismo Spitzer quien, precisamente, ha sido llamado uno de los psiquiatras más influyentes del siglo XX (4). Según sus palabras, “escogió a todos aquellos con los que se sentía cómodo” para trabajar con él en el equipo de quince miembros y hubo quejas de que promovió muy pocas reuniones y de que, generalmente, dirigió el trabajo de modo caprichoso y arbitrario. Spitzer dijo en una entrevista de 1989: “pude encontrar mi camino con palabras suaves y otras cuantas cosas más”. En un artículo de 1984 titulado “Las desventajas del DSM-III son más que sus ventajas”, Georges Vaillant, profesor de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard, dijo que el DSM-III representaba “una serie de elecciones atrevidas, basadas en conjeturas, gustos, prejuicios y esperanza”, lo que parece ser una descripción justa.

Por supuesto, el DSM no sólo se convirtió en la Biblia de la Psiquiatría sino que, como la verdadera Biblia, dependió mucho de algo que tenía que ver con la revelación. No hay citas de trabajos científicos que apoyen sus decisiones. Ésta es una omisión asombrosa porque, en todas las publicaciones médicas, sean artículos de Revistas o libros de texto, se supone que cualquier afirmación tiene que tener el apoyo de citas de trabajos científicos publicados. (Existen cuatro separatas de “libros fuente” para la edición actual del DSM, que exponen las bases de algunas decisiones además de algunas referencias pero no es lo mismo que hacer referencias concretas).Para un grupo de expertos puede ser muy interesante reunirse y expresar sus opiniones pero, a no ser que tales opiniones puedan ser respaldadas por la evidencia, no merecen la extraordinaria deferencia que se ha tenido con el DSM. El DSM-III fue sustituido por el DSM-III-R en 1987, por el DSM-IV en 1994 y por la versión actual, el DSM-IV-TR (texto revisado) en el 2.000, con 365 diagnósticos. “Con cada nueva edición – escribe Daniel Carlat en su interesantísimo libro - el número de categorías diagnósticas se multiplican y los libros se vuelven más gordos y más caros. Cada uno se convierte en un best seller para la APA y, actualmente, es una de las principales fuentes de ingresos para la Organización”. El DSM-IV vendió más de un millón de ejemplares.

Al convertirse la Psiquiatría en una especialidad de medicación intensiva, la industria farmacéutica vio, rápidamente, las ventajas de aliarse con la profesión psiquiátrica. Las Compañías farmacéuticas empezaron a prodigar atención y generosidad a los psiquiatras, tanto individual como colectivamente, directa e indirectamente. A los psiquiatras les llovieron regalos y muestras gratuitas, les contrataban como consultores y conferenciantes, les invitaban a comer, les subvencionaban para que asistieran a Congresos y les suministraba materiales “educativos”. Cuando Minnesota y Vermont llevaron a la práctica las “leyes transparentes” que exigían a las Compañías farmacéuticas informar de todos los pagos a médicos, resultó que los psiquiatras recibían más dinero que cualquier otro especialista. La industria farmacéutica también subvenciona las reuniones de la APA y de otros Congresos psiquiátricos. Actualmente, alrededor de una quinta parte de la financiación de la APA proviene de las Compañías farmacéuticas.

Esas Compañías desean especialmente ganarse a psiquiatras docentes en Centros médicos académicos de prestigio. Llamados por la industria “líderes clave de la opinión” (KOLs)¹ , son las personas que, a través de sus escritos y de su enseñanza, influyen en cómo debe ser tratada y diagnosticada la enfermedad mental. También publican la mayor parte de la investigación clínica sobre medicamentos y, lo más importante, determinan en buena parte el contenido del DSM. En cierto sentido, suponen el mayor impulso de ventas que podría tener la industria y cada céntimo gastado en ellos se revaloriza. De los 170 colaboradores de la actual versión del DSM ( el DSM-IV-TR) - casi a todos podríamos llamarlos KOLs - 95 han tenido lazos financieros con las Compañías farmacéuticas, incluyendo todos los colaboradores de la Sección de “conflictos del ánimo” y esquizofrenia (5).

La industria farmacéutica, por supuesto, ayuda también a otros especialistas y sociedades profesionales pero Carlat pregunta: “¿Por qué los psiquiatras lideran, sistemáticamente, el grupo de especialidades, cuando se trata de sacar dinero a las Compañías farmacéuticas?”. Su respuesta: “nuestros diagnósticos son subjetivos y vagos y tenemos pocos motivos razonables para escoger un tratamiento en vez de otro”. A diferencia de lo que pasa en la mayor parte de las otras ramas de la Medicina, no existen señales objetivas o pruebas para la enfermedad mental -- no hay datos de laboratorio, ni hallazgos de una resonancia magnética -- y los límites entre lo normal y lo patológico suelen ser poco claros. Esto hace posible extender los límites del diagnóstico o, incluso, crear nuevos diagnósticos, de un modo que sería imposible de hacer, por ejemplo, en un campo como la cardiología.

Y las Compañías farmacéuticas tienen todo el interés en empujar a los psiquiatras a hacer justamente eso.

Además del dinero gastado en la profesión psiquiátrica de modo directo, las Compañías farmacéuticas también ayudan, en gran medida, a grupos de defensa de familiares de pacientes y a organizaciones educativas. Whitaker dice que, sólo en el primer trimestre de 2.009, Eli Lilly dio 551.000 dólares a NAMI (Alianza Nacional de la enfermedad mental)². Y sus Secciones locales dieron 465.000 dólares a la Asociación Nacional de Salud Mental; 130.000 dólares a CHADD³ (un grupo de defensa del paciente TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad)⁴; y 69.250 dólares a la Fundación Americana para la prevención del suicidio.

Y todo esto lo hizo una sola Compañía en tres meses. Nos podemos imaginar a lo que se llegará anualmente entre todas las Compañías que se dedican a los psico-fármacos. En apariencia, estos grupos existen para que la gente tome conciencia de los conflictos psiquiátricos pero también tienen el efecto de promover el empleo de psico-fármacos y de influir en las Compañías aseguradoras para que los paguen. Whitaker resume el crecimiento de la influencia de la industria, después de la publicación del DSM-III, con estas palabras:

“En resumen, un poderoso cuarteto de voces se juntó, durante las ansiedades de los años 80, para informar al público de que los conflictos mentales eran problemas del cerebro. Las Compañías farmacéuticas aportaron la fuerza financiera; la APA y los psiquiatras de las Facultades de Medicina famosas dieron legitimidad intelectual a la empresa; el Instituto nacional de la Salud Mental (NIMH)⁵ puso el sello de aprobación del gobierno en esta historia; y la Alianza Nacional para la Enfermedad Mental (NAMI) añadió la autoridad moral”.

Traducción: gentileza de la Prof. Mercedes Valcarce