Intervencions psicoterapèutiques en una Unitat de Cures Intensives Neonatals (UCIN). Prematuritat i vincle
Remei Tarragó Riverola
Sabem que actualment el deu per cent dels nadons requereix de l’atenció en una unitat de cures intensives. Aquest fet, que representa una brusca separació del nadó i els seus pares, comporta un alt risc de crear una ruptura del vincle, amb les dificultats subsegüents que poden sorgir en la relació pares nen.
La incorporació d’una visió des de la psicologia dinàmica integrada en un equip de Neonatologia afavoreix la relació, les funcions parentals i la relació entre les famílies i els professionals. Tanmateix, permet fer un treball d’equip que disminueix les ansietats existents en una feina tan compromesa per part de tots els professionals.
La motivació que històricament ens ha dut a realitzar aquesta tasca correspon a la creença en la importància que té el vincle en el desenvolupament del nen i, posteriorment, de la persona adulta.
Partim del concepte de Bion que fa una elaboració de la identificació projectiva (Bion, 1962). L’autor pensa que el bebè, aclaparat per les sensacions procedents del món, necessita d’una altra ment humana (un continent), amb capacitat d’acceptar, absorbir i transformar les experiències en pensament. Si el cuidador fracassa en la contenció dels sentiments que aclaparen el bebè, no és capaç de reconèixer i retornar la comunicació emocional. És en aquest cas quan el bebè construeix una estructura defensiva massiva.
La formulació kleiniana d’un ambient adequat és la d’un progenitor capaç d’absorbir i retornar l’experiència psicològica del bebè “metabolitzada”, responent amb una cura, tant en allò físic com emocional, que pugui modular els sentiments que el sobrepassen. Els cuidadors capaços (segurs), poden experienciar i transformar aquest sentiments perquè siguin tolerables.
A partir d’aquest marc teòric, fa més de vint anys que en les unitats de neonats vàrem iniciar, promoguda pel Dr. Francesc Cantavella, una tasca d’acolliment i acompanyament a pares i nadons de risc per reafirmar, cada cop més, la importància que té per al futur desenvolupament afavorir la relació pares-nadó.
Entenem que la tasca dels professionals és ajudar els pares a trobar formes de relació adequades a les característiques del seu fill.
La sensibilitat i l’esforç continuat dels professionals que treballen en les unitats fan possibles respostes i actituds dels nens i dels pares difícils d’imaginar en un mitjà tan inhòspit.
En la nostra experiència hem anat veient la necessitat de plantejar-nos la vinculació des de la gestació, per entendre què passa en les situacions de prematuritat.
Entenem la gestació com una dansa entre l’esperança i els temors que representen una etapa fonamental en l’inici de les interaccions pares-fills.
Podem considerar la gestació com el preludi del sistema de relacions mare-pare-fill.
Les forces biològiques i ambientals fan que existeixi el desig de tenir fills i les fantasies que aquest desigs provoquen podem considerar-les com la protohistòria del vincle. És a partir d’aquí que la parella s’estructura i s’organitza per donar cabuda a un nou membre.
Considerem l’embaràs com un procés evolutiu en el qual els pares, especialment en els últims mesos, comencen a pensar en el bebè com en un ésser diferenciat, personificat. Li busquen nom, li compren la roba, creen el seu espai físic, etc.
Alhora, el bebè en gestació dóna senyals de presència a través dels seus moviments fetals, que comencen a adoptar patrons d’activitat que han de permetre que la mare vagi reconeixent i anticipant.
En la prematuritat es produeix una forma d’interacció precoç entre el bebè i la mare que serà dramàticament interrompuda pel naixement abans de temps.
En les etapes inicials, la falta d’integració fa que les parts del psiquisme no es trobin ben diferenciades de les parts del cos; així veiem la importància de l’experiència del bebè amb la seva pell com a receptacle que funciona com un límit perifèric. La formació d’aquesta pell té lloc quan ha pogut interioritzar experiències prou gratificadores i protectores amb els pares.
La interrupció de la gestació provoca en els pares un cop catastròfic provocat pel canvi, per allò inesperat.
En les mares de bebès prematurs la interrupció de la gestació els provoca una depressió reactiva, que sol aparèixer en els moments de descompensació del bebè interferint en les funcions maternes i en les capacitats de reconèixer les necessitats del bebè.
Senten que no han pogut aguantar més el seu fill, que li han donat una vida massa fràgil.
Quan el naixement es precipita, en un entorn de pànic i d’urgència, quan el món mèdic no pot tranquil·litzar la mare, perquè el nen està realment en perill, la realitat confirma la fantasia que té qualsevol mare en el sentit que puguin existir dificultats, i sorgeix el trauma.
En el moment del naixement, les mares se senten culpables i sovint senten el fill com un perseguidor.
Si observem el nen prematur, veurem un bebè amb característiques ben diferents, tant per l’aparença física com pels seus patrons de conducta.
Si aquestes característiques són impactants, no ho són menys les dificultats que presenten en la manifestació de dues de les conductes innates que afavoreixen de manera molt especial el lligam: la succió i el somriure, que com ja sabem no existeixen en els primers temps d’un nen prematur i produeixen en la mare la sensació de no poder donar ni rebre allò que és satisfactori. També hem pogut observar que són bebès que tenen menys capacitat d’alerta i de resposta davant dels estímuls; si existeix resposta, aquesta és dèbil i difícil d’interpretar pels pares. Tot plegat ens fa entendre la dificultat en què es troben els pares per relacionar-se amb el seu fill.
Els pares es troben en l’entorn hospitalari de una UCIN, un espai altament estressant i poc afavoridor per al desenvolupament. Sovint, l’estada a l’hospital és llarga i crea un estat d’angoixa i de buidor quan han de marxar a casa sense el seu fill.
Una de les practiques que ajuden als pares a disminuir aquest estat d’angoixa és el mètode cangur.
Mètodes com el pell a pell, indicar als pares que parlin al seu fill i el toquin, valorar la lactància, etc., seran grans afavoridors del vincle en un moment en què tot és fragilitat, pors i fantasies de mort. Però res de tot això no té sentit si es converteix únicament en una tècnica. És imprescindible escoltar i sostenir els pares respectant els temps de cada un d’ells, així com mantenir una actitudque els permeti expressar les seves ansietats i angoixes.
L’esforç dels professionals, neonatòlegs, infermeres, auxiliars, etc., el veiem constantment en aquesta dansa d’acostar i separar, de reforçar i protegir, d’apropar-se i quedar-se al marge amb una vigilància expectant des de l’observació més acurada que permet als pares l’apropament al seu fill, amb la confiança que no són els únics responsables del bebè.
Una tasca important és la que es pot fer amb l’equip, afavorint el diàleg, canalitzant i elaborant la complexitat de les ansietats que estan constantment en joc.
Aquesta tasca no serà possible sense un equip de professionals que “sobreviu” malgrat haver-se d’enfrontar constantment a grans dificultats.Les ansietats que predominen en un servei de Neonatologia són ansietats persecutòries. Aquestes ansietats hi són sempre presents a causa dels riscos, de la por a cometre el més mínim error (que pot comportar greus conseqüències)i també com a conseqüència de sentir-se permanentment qüestionats pels pares.
Al llarg de l’experiència es va entenent, cada vegada més, la necessitat del respecte a les “decisions de l’equip”. Quan es tracta de prendre decisions o d’aplicar un tractament més o menys confortable per al bebè no hi tenen cabuda els dubtes. És molt important navegar en el mateix vaixell i seguir el camí fixat. No és menys important poder parlar de les dificultats trobades després de les actuacions. Dir i escoltar les diferents visions del nen i la família ens ajudarà a la comprensió de les diferències de reacció de cada nen o cada família.
Una unitat de cures intensives neonatals ha de crear un espai per parlar de les dificultats de la maternitat o paternitat al llarg de l’hospitalització i les fluctuacions del nen respecte al seu desig de viure. És així com pot realitzar una funció simbolitzant.
Veiem, doncs, que la nostra tasca assistencial ha de ser principalment la de donar suport a les famílies.
En aquestes situacions, afavorir i dona suport a les respostes del nen davant els estímuls, mostrar les competències i les seves preferències, poden estimular les funcions maternes i afavorir la vinculació.
El test de Brazelton ens ha suposat una eina per avaluar el comportament adaptatiu del nadó, que ens permet obtenir un perfil del comportament individualitzat de cada infant, és a dir: cada nen és únic en la seva manera de respondre, tant en la forma de defensar-se d’impactes nocius, de controlar els seus estats de consciència, com de captar i orientar-se cap als estímuls, així com per tenir preferències entre ells, sobretot si són de naturalesa social. El fet de mostrar el nen com una individualitat permet expressar la sorpresa i les identificacions, imprescindibles per establir un lligam.
Tanmateix, observar les respostes del nen ens ajuda a entendre quines són les seves necessitats.
Hem pogut valorar diferents paràmetres significatius:
- Nivell d’estrès a què es veu sotmès
- Grau d’irritabilitat
- Entorn
La capacitat d’habituació dels nens a la UCIN és molt baixa pels estímuls lluminosos i excessivament alta pels sons. Veiem que se’ns fa necessari disminuir els sorolls i abaixar la intensitat de la llum (quan això és possible).
El son s’interromp molt freqüentment per exploracions, sorolls o punxades; ésmolt important fer, en el possible, les exploracions de manera continuada i deixar descansar el nen, ja que sabem que la constant interrupció del son provoca un estat d’estrès del qual veiem que es defensa de forma molt evident, o bé amb un estat de son profund, o amb un comportament d’ irritabilitat. És per aquesta raó que veure els pares i poder parlar-hi, al llarg de l’exploració, de la capacitat que té el bebè de respondre i calmar-se i com ho aconsegueix, ens donarà guies sobre com contribuir a contenir les seves ansietats i ajudar els pares perquè se sentin més segurs respecte de les seves funcions parentals i puguin constatar que el seu fill pot reconèixer la mare i calmar-se de forma molt diferent en els seus braços que davant qualsevol altre mitjà tranquil·litzador.
Entenem, doncs, la nostra intervenció com una oferta; no pot ser un treball “aïllat”, ni “annex” a la resta del equip sinó que ha de formar part del tractament que ofereix la unitat, amb la finalitat que el patiment es pugui expressar, sentir i simbolitzar de manera que puguem ajudar a transformar-lo en situacions més digeribles i de millor contenció en benefici del nadó, dels seus pares i de la relació d’ambdós.