EL NIÑO HIPERACTIVO
A. Lasa Zulueta
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Comarca Uribe. Vizcaya. Servicio Vasco de Salud - Osakidetza.
Publicado en: FMC Formación Médica Continuada en Atención Primaria.
Vol. 6, nº 10, 1999
Resumen: Glòria Setó
Noviembre 2001
Tras precisar el desarrollo histórico del concepto de hiperactividad, se definen los criterios diagnósticos del cuadro. Se postula la necesidad de realizar un examen clínico completo y no solamente sintomático, así como la mayor eficacia de los tratamientos multidimensionales frente a los exclusivamente farmacológicos.
Se plantean las recomendaciones y la eficacia clínica de las diversas opciones terapéuticas y de su conveniente articulación en los distintos ámbitos sanitarios.
Desarrollo histórico del concepto
El debate científico enfrenta a autores, inicial y fundamentalmente norteamericanos, que defienden la existencia de una entidad clínica diferenciada y con una etiopatogenia orgánica determinada denominada “síndrome de hiperactividad - déficit de atención”, con otros que no están de acuerdo en atribuirle el carácter de una categoría diagnóstica específica. Estos autores juzgan que se trata de una mera agrupación sintomática, tradicionalmente denominada “inestabilidad psicomotriz”, sin ninguna relación etiopatológica determinable con lesión o disfunción cerebral precisa alguna y dependiente de múltiples factores, no sólo biológico-temperamentales, sino también psicológicos, familiares y socioeducativos.
Una revisión de la amplia bibliografía existente demuestra la imprecisión de los criterios diagnósticos del síndrome y la cambiante terminología utilizada desde comienzos de siglo: “inestabilidad psicomotriz”, “hipercinesia”, “hiperactividad”, “lesión cerebral mínima”, “disfunción cerebral mínima”, “déficit de atención con o sin hiperactividad”.
Progresivamente, se fue desarrollando la idea de que, pese a que la lesión cerebral no pudiera apreciarse clínicamente, la existencia de la hiperactividad era suficiente para “demostrar” su existencia; ya en 1926, Smith propone reemplazar el término “lesión cerebral” por el de “lesión cerebral mínima”. Más tarde, en 1963, un grupo de expertos neurólogos reunidos en Oxford proponen sustituir este término por el de "disfunción cerebral mínima" al considerar que el término "lesión" no debe basarse sólo en el comportamiento. A pesar de esta confusión terminológica, los investigadores continuaron sus indagaciones sobre la etiología orgánica de la inestabilidad y con este objetivo se realizaron numerosos estudios retrospectivos y longitudinales en los años sesenta y setenta.
Bandura, 1974; Bell y Harper, 1977; Chess, 1979, han considerado que la hiperactividad es la expresión más ruidosa de la interacción entre el niño y un medio familiar caótico, subrayando la importancia terapéutica y pronóstica de modificar el medio familiar. Cunningham y Barkley (1979) reprochan a quienes se limitan a ofrecer un tratamiento sintomático de la hiperactividad que dejan a un niño con dificultades para enfrentarse en solitario con un medio sociofamiliar que favorece el desarrollo de conductas antisociales. En trabajos estadounidenses muy recientes parece abrirse paso la idea “revolucionaria” de que la hiperactividad “podría tener más relación” con factores sociales y educativos que con factores biológicos.
Ajuriaguerra, partiendo de trabajos anteriores, subraya el polimorfismo de la inestabilidad y la sitúa en “una línea continua entre dos polos, el de la inestabilidad coreica de Wallon, y el de la inestabilidad afectivocaracterial”; entiende la primera como “más vinculada a un desorden motor constitucional”, y achaca la segunda a un “desorden de la organización de la personalidad, que el niño sufre en una edad precoz y que le impide establecer relaciones estables válidas”. Berges (1985) ha insistido en los aspectos relacionales de la inestabilidad. Desde una perspectiva psicoanalítica, Diatkine y Denis afirman detectar siempre, bajo la inestabilidad, un comportamiento hipomaníaco destinado a evitar la percepción de sentimientos depresivos, a través de defensas maníacas”.
Sintomatología clínica
Según la edad:
Entre 6 y 12 años:
Esta edad, tomada como edad de referencia, coincide con la incorporación a la disciplina escolar y los primeros aprendizajes y exigencias pedagógicas. Los síntomas fundamentales son trastorno (déficit) de atención, hiperactividad, impulsividad y, frecuentemente, labilidad emocional, trastornos específicos del desarrollo y "signos neurológicos menores" (cuya etiología supuestamente neurológica, e incluso su existencia, es cuestionada por numerosos autores).
Hasta los 18 meses:
Numerosos investigadores han subrayado la importancia de las relaciones precoces y sus alteraciones (la depresión materna en particular), ya que la observación clínica suele desarrollarse más tarde, sometida a la descripción retrospectiva, y por lo tanto, también sometida a la subjetividad por parte de los padres. Suelen ser descritos como bebés movidos, protestones y gritones, de rápido desarrollo motor, que desconocen el peligro y sufren alteraciones del sueño, y en los que predominan la inquietud y la irritabilidad.
De los 18 meses a los 3 años
El retraso en la aparición del lenguaje, la impulsividad y la brusquedad dan lugar a una motricidad poco armónica, con frecuentes dificultades en la motricidad fina, que exige fluidez y paciencia.
A partir de los 4-5 años
El comportamiento desordenado e involuntariamente destructor genera rápidos conflictos desde la entrada del niño en ambientes colectivos. A partir de los 4-5 años, la sintomatología se va asemejando a la descrita en la edad de referencia. Una intervención precoz, anterior a los 4-5 años, puede tener un valor preventivo nada desdeñable porque evita la distorsión progresiva de las relaciones familiares y escolares, y el consecuente e inevitable rechazo que pude conducirlo a la marginación.
Evolución posterior y complicaciones
Numerosos estudios han señalado porcentajes variables de desaparición (del 20% al 50%) y de progresiva atenuación (del 40% al 60%) de la hiperactividad en la adolescencia y en la vida adulta, aunque persistirían las dificultades de atención y la impulsividad. Se ha descrito también la aparición de dificultades sobreañadidas: absentismo e inadaptación escolar y laboral, dificultades de adaptación en su grupo de edad, riesgo de marginación progresiva, escasa autoestima y confianza en sus posibilidades, y también mayor incidencia de trastornos de conducta y abuso de sustancias tóxicas.
Evaluación diagnóstica
La entrevista con los padres
La ansiedad, el desbordamiento y la irritabilidad están frecuentemente presentes en los padres del niño hiperactivo y hacen que la fiabilidad de su evaluación sea variable. A menudo, el criterio de ambos padres y su grado de tolerancia son divergentes.
Las informaciones de profesores
Proporcionan información interesante sobre el comportamiento del niño en situaciones grupales y en aquellas que exigen concentración intelectual.
La entrevista con el niño
Elemento imprescindible del diagnóstico, es el momento que permite establecer una relación con el niño, quien puede manifestar cómo vive sus dificultades y su sufrimiento, rara vez reconocido por la familia. A menudo expresa sentimientos y afectos negativos, se siente anormal e incapaz de controlar su comportamiento. Estos niños también desean que alguien les pueda calmar y el sentimiento de que sus padres no puedan hacerlo aumenta su desesperación. Es frecuente que durante la primera entrevista los niños hiperactivos presenten una calma poco habitual.
Los problemas asociados deben ser explorados: el comportamiento, la adaptación social, las funciones cognitivas, el aprendizaje y comportamiento escolar, los problemas somáticos y, en especial, la exploración emocional y afectiva, habitualmente relegada dada la espectacular sintomatología hiperactiva, que ocupa el primer plano y monopoliza la atención del observador. Subyacen en ella importantes manifestaciones de inestabilidad emocional y del estado de ánimo: descontrol afectivo y descargas impulsivas, intolerancia a la frustración, humor variable, frágil e imprevisible, con fáciles y continuas oscilaciones.
El diagnóstico diferencial
El diagnóstico exige, en primer lugar, la exclusión de causas somáticas; la exploración somática debe detectar los signos neurológicos menores que, aunque poco frecuentes, pueden ser importantes para diseñar las intervenciones terapéuticas adecuadas para cada caso.
En segundo lugar, el examen psiquiátrico destinado a evaluar la psicopatología asociada y a descartar otros cuadros psiquiátricos que pueden cursar con mayor o menor grado de hiperactividad.
Ha quedado reseñada la necesidad de excluir ciertos diagnósticos, tales como los trastornos englobados en la esfera de las psicosis infantiles: trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil, trastornos (en general, neuróticos) que cursan con manifestaciones de ansiedad e inquietud y los trastornos (depresivos) del humor. Es frecuente que detectemos bajo un cuadro de hiperactividad “psicológicamente normal” la presencia de elementos psicopatológicos propios de una personalidad límite (borderline).
Tratamiento
Debe incluir, por lo menos, intervención psicoterapéutica de apoyo y asesoramiento a la familia y también, cuando sea imprescindible, una ayuda farmacológica.
Las intervenciones psicoterapéuticas, educativas y pedagógicas, las reeducaciones del lenguaje y de las dificultades escolares asociadas, las técnicas corporales (reeducación psicomotriz) y las intervenciones terapéuticas con la familia constituyen complementos imprescindibles.
Los psicofármacos, los psicoestimulantes y también otros, pueden ser útiles por su efecto sintomático y cooperar a mejorar la atención y a atenuar la inquietud y la impulsividad y, con ello, la autoestima y la imagen de sí mismo y de las relaciones interpersonales; pero no son, por ahora, un remedio exclusivo y absoluto, ni tampoco son eficaces en todos los casos.
Psicoterapias
Pese a su carácter de tratamiento prioritario o de complemento terapéutico imprescindible, parece que están siendo relegadas ante la expansión creciente de la opción farmacológica, de más fácil inicio e instrumentación.
Las psicoterapias de tipo individual más utilizadas son las de orientación psicodinámica (de inspiración psicoanalítica) y las cognitivo-conductuales.
El objetivo de las psicoanalíticas es lograr modificaciones de los mecanismos psíquicos prevalecientes y, en consecuencia, de los síntomas derivados. Sus practicantes entienden que la hiperactividad es un síntoma secundario insertado en el conjunto de una personalidad alterada pero con efectos muy desfavorables sobre la organización de ésta.
Las cognitivo-conductuales se centran en un objetivo común: el desarrollo de capacidades de autocontrol del niño sobre su hiperactividad y su concentración. Sus criterios de valoración dan prioridad a la atenuación o desaparición de los síntomas evaluados a corto plazo, y con ello facilitan la realización de estudios comparativos de la eficacia clínica.
Las grupales ayudan a mejorar la autoestima y la propia imagen del niño, que se suele sorprender de poder compartir con otros niños los mismos problemas psicológicos u otros. Las reeducaciones de las dificultades del aprendizaje y las áreas específicas del desarrollo pueden tener un papel estructurante fundamental que no se logra con tratamientos cortos exclusivamente sintomáticos.
Psicofármacos
En 1937, Bradley constató la mejoría de los escolares bajo la administración de una anfetamina, la bencedrina. Más tarde, en 1957, se descubre el metilfenidato; aunque se sigue utilizando en la actualidad en EEUU, en Francia está limitado legalmente por considerarse un estupefaciente. Existen factores de reticencia y prevención debido al temor a ciertos efectos secundarios (excitación, insomnio) y, a largo plazo, tendencia a la dependencia y a las toxicomanías.
Psicoestimulantes
Los psicofármacos de mayor consumo en la infancia son el metilfenidato y la dextroanfetamina.
El metilfenidato, un derivado de la piperidina, tiene una estructura química similar a la anfetamina. Es el más utilizado y en algunos países, el único autorizado. Ejerce un efecto estimulante sobre el SNC. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y la disminución del peso y los trastornos del sueño.
Neurolépticos
Los más utilizados, aunque con menos frecuencia que los psicoestimulantes, son la tioridacina, el largactil y el haloperidol, que tienen efectos sedantes porque inhiben el sistema dopaminérgico, actuando en sentido inverso a los psicoestimulantes. Los efectos secundarios, que dificultan su uso son somnolencia, apatía, pasividad, entorpecimiento y síndrome extrapiramidal. Actualmente existen neurolépticos de reciente síntesis como la olanzapina o la risperidona, con menos efectos secundarios.
Otros psicofármacos
Los antidepresivos, en particular los tricíclicos, han sido utilizados como tratamiento alternativo o de segunda elección aunque su eficacia parece menor y más transitoria que la de los psicoestimulantes.
En cuanto a los ansiolíticos, los más utilizados en general son los derivados diacepínicos, que aunque no parecen tener una gran eficacia directa sobre la hiperactividad sí la tienen sobre la ansiedad.
Conclusiones
El denominado “síndrome de hiperactividad con déficit de atención” es una agrupación de síntomas que suelen presentarse juntos y que con frecuencia se asocian a otros síntomas o dificultades específicas y psicosociales. No tiene una etiología orgánica determinada y los factores etiológicos a considerar son múltiples: sociales, familiares, psicológicos, psicopatológicos y biológicos. En la atención creciente que está despertando en medios sanitarios y de comunicación parece perfilarse la tendencia a considerarlo vinculado unívocamente a una supuesta etiología orgánica neurológica que llevaría a un tratamiento específico exclusivo con psicoestimulantes. También parece confirmarse una tendencia creciente a que este tratamiento farmacológico sea realizado en atención primaria no especializada, con el único objetivo de una reducción sintomática a corto plazo y sin el acompañamiento imprescindible de estudios diagnósticos y de un seguimiento riguroso que deben incluir siempre aspectos psicosociales y psiquiátricos, que entendemos entran en el registro del especialista. Descartar alteraciones somáticas y neurológicas, por otro lado poco frecuentes, tendría también un carácter más especializado.
 Los factores etiológicos múltiples ya citados conllevan opciones terapéuticas obligatoriamente multidimensionales. A la vista de los conocimientos actuales parece desaconsejable y poco fundado abordar su tratamiento sin una interconsulta entre los diversos ámbitos sanitarios y de especialización relacionados al respecto (atención primaria, medicina de familia y pediatría, por un lado; especialistas en neurología y en psiquiatría del niño y del adolescente, por otro). En particular, la utilización rápida y como tratamiento exclusivo de los psicoestimulantes, con una perspectiva de reducción sintomática a breve plazo, o de prescripción exjuvantibus, sin el suficiente estudio y seguimiento de cada caso y sin la citada colaboración interdisciplinar, no está exenta de riesgos y no parece justificable, a pesar de su extensión creciente.
Los fármacos psicoestimulantes, de nuevo en boga actualmente, reducen a corto plazo la sintomatología en un porcentaje significativo de casos, pero no son el tratamiento exclusivo, ni tampoco el de primera elección en muchos casos. Además, pueden estar contraindicados cuando coexisten la ansiedad o psicopatologías subyacentes. Hay datos suficientes para confirmar la conveniencia y eficacia de conjuntar la realización de tratamientos multidimensionales (psicoterapéuticos, farmacológicos, reeducativos, familiares, psicopedagógicos) y prolongados.
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